小區建筑施工安全協議書（通用6篇）
在生活中，需要使用協議書的場合越來越多，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編精心整理的小區建筑施工安全協議書（通用6篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
小區建筑施工安全協議書1
甲方：________________
乙方：________________
為貫徹國家安全生產法律、法規、條例、規章以及“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，明確雙方的安全生產管理目標及責任，確保施工安全，杜絕安全事故的發生，雙方在簽訂工程施工合同的同時，簽訂現場施工安全目責任協議書，具體責任條款如下：
一、工程項目情況
1、工程項目名稱：_______________________________________
2、工程地點：_______________________________________
3、工程范圍：_______________________________________
4、工程期限：______年_____月_____日至______年_____月_____日
二、管理人員
為保證施工現場的安全管理與明確安全責任，需要明確雙方的現場管理人員：
1、甲方現場管理人員：___________________，聯系方式：___________________
2、乙方現場管理人員：___________________，聯系方式：___________________
三、甲方的安全責任
1、認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產的法律法規，并督促乙方貫徹執行。
2、開工前甲方對乙方進行施工安全技術交底，并應有書面記錄或資料。
3、甲方應要求乙方制定施工安全措施，在開始施工前報甲方備案。
4、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定，對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知書，直至清退出場。
四、乙方的安全責任
乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。
2、乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的法律法規，必須制定相應的安全管理制度；嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》、《國家建設工程安全生產管理條例》、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關其他安全施工規定、制度。
3、現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全，勞務用工法律法規及規章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
4、開工前，乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
5、乙方必須接受甲方的監督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。
6、乙方在施工期內，要愛護甲方的各種設施、設備。嚴禁偷盜、挪用、破壞施工現場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款，一經發現加倍處罰，嚴肅處理，情節嚴重的送公安機關處理。
7、乙方施工過程中發生人生傷亡、設備事故或危及生產運行的不安全情況，應立即報告甲方，并積極配合調查。
8、乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
五、違約責任
1、由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失，由責任方承擔相應責任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。
2、合同履行中，發現乙方提供的有關資質材料無效，甲方有權解除合同，并由乙方承擔由此造成的一切損失。
3、發現乙方現場作業人員有違章行為的，比照甲方有關安全生產獎懲規定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數額，承擔相應的違約金。
六、出險理賠責任
對于施工過程中出現意外，造成人身傷亡事故，由保險公司依據相關條例規定和額度負責理賠，甲方不承擔賠償責任。
七、合同訂立地位于：___________________________。
八、甲乙雙方必須嚴格執行本協議，本協議的法律效力獨立于主合同。
九、本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。
十、本協議一式_____份，甲乙雙方各執_____份。
甲方：（簽字）_________________乙方：（簽字）_________________
聯系電話：_________________聯系電話：_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
小區建筑施工安全協議書2
甲方：________________
乙方：________________
根據國務院安全生產委員會及信息產業部關于加強安全生產管理的有關文件精神及________網絡通信有限公司三門峽分公司______年工程項目建設對安全生產的有關要求，我公司作為工程項目的施工單位，對本期工程的安全生產工作承諾如下：
1、施工范圍：________________。
2、為參加工程施工的人員辦理相關的手續，無相關手續，不允許上崗。
3、對參加工程施工的工程人員進行安全生產方面的有關知識培訓，并通過安全生產培訓考試合格后，方可參加工程建設施工。
4、在工程施工中，注意愛護_________公司的各種設備、設施，嚴禁偷盜、挪用和破壞施工現場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡施工人員違反本條款，一經發現我公司將加倍處罰，嚴肅處理，情節嚴重的送公安機關處理。
5、在工程施工中，注意保護已有的通信設施，包括_________公司及其他運營商的通信設施和其他設備，如果造成_________或其他運營商的通信設施和設備通信障礙，責任由我公司承擔，與_________公司無任何關系。
6、在工程施工中，加強安全生產教育，規范施工，嚴格按照安全操作規范進行操作，按照規定配置相應的安全防護措施，確保工程施工安全。如果在本期工程施工中，因施工造成的傷、病、殘、亡或財產損失等安全責任，概由我公司承擔，與_________公司無任何法律責任。
6、在施工中遵守有關法律法規，遵守中國_________安全管理制度、措施和規定，嚴格遵守安全操作規程，對違反規定而造成的損失和后果，由我公司承擔。
7、我公司對于分配站點施工內容全部保證按照技術規范及要求按時完成，絕不出現挑站點的情況。
8、其他未盡事宜，按照安全生產有關管理辦法處理。
甲方：（簽字）_________________乙方：（簽字）_________________
聯系電話：_________________聯系電話：_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
小區建筑施工安全協議書3
施工安全協議書
甲方（建設方）：
乙方（施工方）：
為維護甲乙雙方共同利益，為保證乙方施工安全和工程質量，經雙方平等協商，達成如下協議：
一、工程概況（具體以甲、乙雙方簽訂的工程施工合同約定為準）
1、項目名稱：
2、工程地點：
3、施工時間：
二、雙方權責
1、乙方保證其具有承接甲方施工項目的資質，乙方指派施工的工程隊人員具有相應的專業施工條件和水平，乙方向甲方提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。乙方其在施工過程中必須遵守有關建筑施工的法律法規和安全規定，建立完備的安全建設責任制度，完善安全建設條件。
2、工程開工前，乙方必須對全體施工人員開展安全教育培訓工作，向施工人員進行安全技術交底，讓全體施工人員掌握工程特點及施工安全措施。乙方施工人員在上崗前均必須進行安全教育和技能考試，并報給甲方備案。乙方需調換工種、增補或調動人員的，按前述規定執行。
3、乙方應按《中華人民共和國勞動法》等法律法規的規定用工、不得使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工作業。乙方應在開工前日將安排參與施工人員的身份信息全部提交甲方備案，凡已提交備案的工程施工人員，施工過程中乙方不得隨意更換，不得冒名頂替。若因施工需要增補、調配人員，乙方應在日內重新遞交甲方處登記。若乙方未按時備案、未將全部施工人員身份信息提交甲方備案、提交施工人員的虛假身份信息或增補、調配人員未在前述期限重新登記的，甲方有權取消乙方的施工權并另找施工單位合作。
4、乙方對其指派的施工人員的工作負有管理職責。參與施工的人員必須遵守安全生產紀律，佩戴好工作證（卡）、配備合格的勞動防護用品及安全用具進入施工現場。乙方必須按國家規定，為施工人員購買人身意外傷害險，對于施工過程中出現的意外，造成人身傷亡事故，由乙方自行提交保險公司依據相關條例規定和額度理賠，甲方不承擔賠償責任。
乙方應按期足額發放施工人員的勞動報酬和各類補貼。乙方與施工人員之間發生的勞資糾紛，發生的全部責任及費用由乙方承擔，與甲方無關。
若因乙方施工過程中發生的人身事故、乙方與人員的勞資糾紛等造成甲方對外賠償擔責的，甲方有權向乙方追償。
5、乙方對施工地段采取的安全技術措施、工作人員狀態以及施工中的安全責任負責。在有危險性的區域內作業，開工前甲方對乙方項目負責人等進行全面的安全技術及文明施工交底。乙方應在開工前日內制定施工方案，明確“三措”（組織措施、安全措施、技術措施），經甲方工程項目主管機構、技術和安全部門審核合格后方可施工。
6、乙方應向甲方提供其自帶的用于施工的機械設備的出廠說明、安全技術檢測證明等技術文件，甲方有權在乙方施工前對乙方自帶或外租的機械設備、電動工具、臨時用電設施以及個人防護用品等進行檢查。
乙方每次開工前應對施工現場的環境、操作設備、工具等進行認真檢查，確保符合安全規定且不超過檢驗周期。若發現隱患應立即停止施工，落實整改并通知甲方檢查后方可繼續施工。乙方保證在施工期間所使用的各種設備及工具等均應符合施工要求，對性能達不到安全要求又不能修復的設備，必須撤離施工現場進行更換。
乙方應在施工現場相應位置設定安全防護設施、遮欄、警示牌等，位置一旦固定不得擅自拆除和更改。若因乙方未設置明顯的安全標志和采取安全措施造成甲方人員或第三方損害的，乙方承擔相應的賠償責任。
7、對乙方施工現場，甲方有權不定期檢查和提出整改建議。乙方應自覺服從甲方的監督和指導，若施工過程中發生安全事故或可能危及甲方生產的情況，必須立即報告甲方。對乙方人員在施工過程中違反國家安全生產、消防、交通、治安等法律法規和甲方有關安全生產、工程管理規章制度的行為，甲方有權發出整改通知書責令乙方糾正，乙方應當立即整改。造成人身傷亡等安全責任事故的，乙方負責善后處理及經濟賠償事宜。
8、乙方工程質量不符合設計安全技術要求、質量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔，由此造成之材料浪費及經濟損失全部由乙方負責賠償，工期不予順延。
9、乙方必須嚴格控制工程項目的施工范圍。約定由乙方承接施工的項目，乙方不得再行轉包、分包給第三方施工，否則甲方有權立即要求乙方停工，不予支付乙方施工費用，并有權另找施工方合作。
三、雙方確定以本合同尾部載明的地址為送達地址，任何一方因填寫的地址錯漏、需變更電話或地址時未及時通知另一方導致送達不能的，由其承擔一切不利后果。
四、甲乙雙方就履行本協議約定所產生的有關爭議，可協商解決。協商不成的，任何一方均可向工程所在地的人民法院起訴。
五、對未盡事宜，可由甲、乙雙方共同協商另行簽訂補充協議。補充協議與本協議合同不一致之處，經雙方商議，按的書面補充協議為準。
六、本協議作為甲、乙雙方簽訂的工程施工合同的附件，與該工程施工合同有同等法律效力。本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方的法定代表人或授權代表蓋章簽字后生效。
甲方（蓋章）：
法定代表人/授權代表：
項目負責人：
地址：
電話：
簽訂日期：
乙方（蓋章）：
法定代表人/授權代表：
項目負責人：
地址：
電話：
簽訂日期：
小區建筑施工安全協議書4
甲方：________
乙方：________
為貫徹"安全第一，預防為主"方針，促進安全管理，明確雙方的安全責任，確保施工中人身和財產安全，根據有關法律法規，經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條工程項目：_________
第二條施工地址：_________
第三條安全管理目標：杜絕發生任何造成人身傷害和財產損失的各類事故。
第四條甲方安全責任
1、開工前甲方對乙方進行施工安全技術交底，并應有相關資料。
2、甲方應按要求制定施工安全措施，在開始施工前知會乙方。
3、甲方應按照安全管理規定進行施工。
4、甲方應當在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，不得超越指定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。
5、甲方應當及時清理開挖路面和頂管作業產生的泥水、集土以及恢復坑、溝等，做到工完、料盡、場地清，確保安全文明施工。
6、甲方嚴禁駕駛乙方所屬車輛，動用空壓機、切割機等機械設備。
7、發生以下情況，由甲方承擔責任：
(1)各類人身傷害事故；
(2)施工機械損壞事故；
(3)因施工造成的市政設施損壞；
(4)因施工造成的各類經濟糾紛；
第五條乙方安全責任
1、乙方應當教育和督促所屬人員遵守安全規定，按照操作規程進行作業。
2、乙方應當積極做好協調工作，配合甲方做好施工相關工作，保證施工順利進行。
3、乙方人員不得駕駛甲方車輛，不得操作甲方作業機械。
第六條本協議有效期：20____年6月11日至工程竣工之日。
第七條本協議一式兩份，雙方各持一份。
第八條本協議簽訂地點：長通信陽分公司。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
小區建筑施工安全協議書5
甲方：________(施工單位簡稱)
乙方：________ (職工簡稱)
為了貫徹安全生產，預防為主的方針，開展文明標化現場活動，杜絕事故發生，防患于未然，所有的承包班組，必須制定安全生產合同，具體條款如下：
1.所有進場施工的班組必須接受甲方的安全生產教育的三級教育，服從甲方的各種安全管理制度，明確自己的安全生產崗位職責，遵守國家的安全生產操作規程，班組進場人員必須登記入冊簽訂合同，人員固定不得隔三換四造成人員混雜。
2.進場施工不得收用精神病患者、弱智、殘疾、童工、婦女等國家規定不能進入施工現場操作的人員，嚴禁攜帶家屬小孩子進場，嚴格遵守門衛制度。
3.工作時間必須帶好安全帽、系好安全帶；高空作業系好安全帶，嚴禁酒后操作、穿皮鞋、赤膊、赤腳上班，嚴禁賭博、斗歐、聚眾鬧事、盜竊行為發生。
4.班組的住宿，服從甲方安排，不得亂搭房間、亂接電線、電路、嚴禁使用電爐、電炒鍋、開小爐，房間衛生制度要責任到人，不得亂扔垃圾、隨地大小便，不影響甲方開展各項衛生、安全評比活動。
5.施工期間必須遵守我處的作息制度，嚴禁亂使用甲方機械設備和電器設備，不得亂搶、亂用其它班組的施工用具和他人財物，不得高空墜物，造成他人傷亡，吊放物品，嚴格聽從起重操作人員的指揮，否則后果自負。
6.施工班組人員必須服從安全員的指揮。
7.施工班組安全責任人為班組長，一切安全事故由班組長承擔，甲方不負責安全事故處理。班組造成安全事故，造成他人傷亡，責任由傷人班組負責，造成甲方機械設備及電器設備故障，追查責任按章辦事，對影響甲方文明施工標化現場評比活動的情況，采取罰款措施，對違反上述條款規定，乙方必須承擔責任外，甲方酌情處罰。
8.本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份，合同自簽訂之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
小區建筑施工安全協議書6
主合同編號：____________
甲方(發包人)：_________ 乙方(承包人)：______________
法定代表人：_____________ 法定代表人：________________
聯系電話：_______________ 聯系電話：__________________
甲乙雙方根據約定，為貫徹“安全第一，預防為主”方針，明確雙方的安全責任，確保施工中人身、建筑和設備安全，根據《中華人民共和國安全生產法》等國家有關法律法規，經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條 工程項目：
施工地址：________________
工程內容及范圍：承包方承建的安裝工程中所有勞務
開工日期：_____年_____月_____號(以批準開工報告為準)
竣工日期：_____年_____月_____號
第二條 安全目標：消滅重大事故，杜絕違章指揮和違章作業
第三條 甲方安全責任
1.開工前甲方應對乙方承擔本工程安全施工的能力進行審核,將本單位安全管理要求、本施工區域設施、設備等情況對乙方進行全面施工安全技術交底，并有書面記錄或資料。
2.甲方應要求乙方制定施工安全措施報甲方備案。對乙方在危險性的生產區域內作業所制訂的施工安全措施，甲方應審查并督促實施。
3.甲方指派專人負責聯系、檢查與協調乙方執行有關安全工作規定。
4.甲方有權對乙方在安全施工、文明施工中存在的問題進行制止、糾正并發出安全整改通知書。
5.甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。
6.施工中發生的甲方事故，由甲方負責調查、統計上報。
第四條 乙方安全責任
乙方作為工程項目的承包單位，承擔由于自身管理不善，或因乙方施工人員過失，所造成的人身傷亡、設備和工程質量事故、工地火災以及一切人為責任事故的全部責任，而不應為此增加甲方費用或延遲施工進度。乙方應切實履行以下安全責任：
1.乙方應保證所提供的承包工程勞務要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。
2.乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的`法律法規，必須制定相應的安全管理制度；嚴格執行《臨時用電規范》、《施工安全檢查標準》、登高﹑動火﹑破土﹑下罐(坑)﹑起重等有關安全施工制度及其他安全生產規定、制度。
3.現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全、勞務用工法律法規及規章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定，為施工人員配備勞動防護用具、安全用具。
4.施工期間，乙方應設有專職安全管理機構，配有專職安監人員，(少于30人者設兼職)。同時乙方指派________作為安全工作聯系人。負責施工現場的安全管理、協調、監護工作。
5.乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底，并在整個施工過程正確、完整地執行，無措施或未交底嚴禁施工。
在有危險性的區域內作業，有可能造成火災、爆炸、觸電、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷、生產設備停電﹑停運事件時，必須指定專門監護人，制定專項施工安全措施，經甲方審核、許可后監督實施。
6.大型獨立施工項目還應編制施工組織設計，經甲方及監理單位審查合格后監督實施。
7.乙方用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用具必須滿足施工需要，經過檢驗符合安全規定，在施工過程中應經常進行檢查維護。
8.開工前，乙方應組織全體施工人員分工種進行安全教育和安全考試，并將考試合格人員名單(包括臨時增補或調換人員)與考試成績報給甲方備案。特種作業人員必須持有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
9.開工前，乙方應組織人員對施工區域、作業環境及使用甲方提供的設施設備、工器具等進行檢查，確認符合安全要求。一經施工，就表示乙方確認施工現場、作業環境、設施設備、工器具符合安全要求并處于安全狀態。
10.乙方不得超越指定的施工范圍進行施工，應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，并禁止無關人員進入施工現場。未經甲方同意，乙方不得擅自使用與施工無關的甲方設施設備；不得擅自拆除、變更甲方防護設施及標示。
11.乙方必須接受甲方的監督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改并反饋
12.乙方施工過程中發生事故或危及生產運行的不安全情況，應立即報告甲方，并積極配合調查。同時，乙方人員在施工中發生的人身傷亡事故，還必須立即報告當地政府安全管理部門，公安部門、工會調查處理，并由乙方歸口統計上報。
13.在施工過程中，因乙方責任造成甲方的人身傷害、設備損壞及火災等事故，由乙方承擔全部責任并負責賠償甲方的全部經濟損失。
第五條 對由于第三者原因所造成的與本工程有關的責任事故，由所牽涉到的一方自行解決。
對于不可抗力的自然災害所引起的安全事故，由雙方共同協商解決；對于乙方應預料到、或已預料到，但未采取防范措施所引起的安全責任事故，由乙方承擔全部責任。
第六條 甲乙雙方聯系方式及響應時間：甲乙雙方應以工作聯系單、傳真、電傳等書面方式送達對方。雙方在接到對方的書面聯系時，應于8 小時內予以響應。
第七條 施工安全保證金
乙方在工程承包合同簽訂后，開工前應當交付給甲方 元的安全保證金。乙方在施工過程中未發生違反安全管理規定行為，未發生人身傷害、設備及以上事故，于工程竣工驗收后將該保證金全額退還(不計利息)；若施工過程中發生下列情況，扣除相應比例的安全保證金：
(1)發生重傷及以上人身事故、火災﹑倒塌﹑吊裝和設備重大事故，扣除全部安全保證金；
(2)發生人身輕傷事故、火災﹑倒塌﹑吊裝和設備事故，扣除 %安全保證金；
(3)發現違反安全管理規定行為，每人次扣款 元。
第八條 違約責任
1.乙方提供的資質證明材料無效，甲方有權解除合同，并由乙方承擔由此造成的一切損失。
2.違反法律、法規、規章制度和本協議的規定，造成施工安全事故，除接受政府有關部門處理外，過錯方應承擔 元/人次的違約責任。
3.乙方未設置安全管理機構、未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計；施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施；用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用具不滿足施工需要，甲方有權要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及損失由乙方承擔。
4.乙方人員安全工作規程抽考不合格或特種人員無證上崗，乙方應承擔100元/人次的違約責任。
5.乙方使用甲方提供的設施設備、工器具等造成損壞的，應照價賠償。
6.乙方人員無故到其他生產區域或擅自動用甲方的設施設備，但尚未造成后果，乙方按 元/人次承擔違約責任。
7.乙方對甲方提出的安全整改意見未及時整改的，每逾期一天，乙方按 元/天承擔違約責任。
8.施工過程中發生人身傷亡、火災﹑倒塌﹑吊裝和設備事故有隱瞞行為的，除接受政府有關部門處理外，過錯方應承擔 元/次的違約責任。
第九條 甲乙雙方約定的其他事項：
1.進入現場必須戴安全帽，正確穿戴勞動保護用品，登高必須系安全帶，下罐必須用36伏以下安全照明，現場有易燃物動火必須開動火票，違章每次承擔 元違約責任。
2.同一人二次違章，逐次加倍處罰。
3.實行定置化管理，保證消防通道，文明施工。
第十條 本協議執行過程中，如發生爭議，由雙方協商、調解解決；若經協商、調解不能解決爭議的，選擇下列第 種方式解決：
(1)將爭議提交 仲裁委員會仲裁；
(2)依法向 人民法院提起訴訟。
甲乙雙方必須嚴格執行本協議，本協議的法律效力獨立于主合同。
本協議有效期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止(安全責任有效期自主合同生效之日起至保修期期滿之日止)。
本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。
本協議一式四份，甲乙雙方各執二份。
第十一條 以下1-7項為本協議附件。
1.承包工程要求的相關資質證明材料
2.乙方施工技術人員、工作負責人相關證明材料
3.特種作業人員上崗資格證書
4.乙方施工人員安全技術知識和安全工作規程考試成績表
5.施工安全技術組織措施
6.大型獨立項目的施工組織設計
7.施工安全技術交底
甲方(蓋章)：_____________ 乙方(蓋章)________________
授權代理人(簽字)：_______ 授權代理人(簽字)：___________
住址：_____________________ 住址：______________________
聯系電話：_________________ 聯系電話：__________________
日期：_____________________ 日期：______________________
開戶銀行：_________________ 開戶銀行：__________________
賬號：_____________________ 賬號：______________________
_________年____月____日 _________年______月____日
簽訂地點：__________________ 簽訂地點：__________________
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