學生安全協議書

時間：2022-05-20 11:19:58 安全協議書我要投稿

學生安全協議書集合七篇

　　在不斷進步的時代，用到協議的地方越來越多，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的學生安全協議書7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

學生安全協議書集合七篇

學生安全協議書篇1

　　為積極預防、妥善處理在校外參加實習學生的傷害事故，保護學生、學校、企業的合法權益，根據《中華人民共和國職業教育法》、《安全生產法》、《侵權責任法》，參照《學生傷害事故處理辦法》和其他相關法律、行政法規，訂立本協議。

　　第一條協議主體

　　甲方：炎陵縣職業技術學校

　　乙方：炎陵縣職業技術學校（96）班實習學生

　　丙方：炎陵縣恒通汽車維修公司

　　第二條甲方權利與義務

　　（一）甲方應在實習前做好實習學生安全教育，教育學生遵紀守法，遵守實習單位安全生產操作規程，樹立安全意識。

　　（二）甲方有權取消未接受實習安全教育或未簽實習安全協議學生的實習資格。

　　第三條乙方（學生）責任

　　一、下列情形下發生的造成學生人身傷害的事故，學校、實習

　　單位行為并無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：

　　（一）在學生自行離開實習場地、離校、返校途中發生的；

　　（二）在學生未履行請假手續自行外出或者擅自離校、離開實習場地期間發生的；

　　（三）在節假日或者假期，實習單位又未作實習安排時間以外發生的；

　　（四）學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生；

　　（五）未在學校指定的地點食宿或未經學校同意擅自在其它地點食宿造成意外的；

　　（六）其他在學校管理職責范圍外發生的。

　　二、學生或者學生監護人由于過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任：

　　（一）學生違反法律法規的規定、社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的；

　　（二）學生行為具有危險性，學校、教師、實習單位已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的；

　　（三）學生或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校或實習單位的；

　　（四）未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校或實習單位告知，但未履行相應監護職責的；

　　（五）學生自行駕駛機動車輛造成傷亡者；

　　（六）學生應嚴格遵守交通法規，防范交通事故，非因學校、實習單位安排的實習活動發生交通事故的，學校、實習單位不承擔責任。

　　（七）不經請假離開實習地點出走，下落不明或者因意外斗毆造成自傷或他人傷害的，學校、實習單位不承擔責任。

　　（八）學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責；如果肇事方或受害方能證明學校、實習單位明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔相應責任；

　　三、學生在實習期間飲酒、打架斗毆、偷盜、私自亂接電線、外出游泳等其它不良行為造成的不良后果，責任由學生自行承擔，實習單位有權辭退；

　　四、學生在實習期間私自拿走實習場所工具、配件，故意違反操作規程進行操作，引起設施設備損壞應照價賠償，造成的事故及后果由學生本人自行負責。

　　五、安全事故發生后，學校應積極救助受害學生，協調處理。受害學生的父母(監護人)不愿協商調解的，或經協商調解不成的，可向人民法院提起訴訟；

　　六、未滿十八周歲的學生必須由其監護人簽名。

　　第四條丙方（實習單位）責任

　　一、實習單位接受學生參加定向實習工作。單位提供實習場地和選派技術骨干擔任實習指導教師。

　　二、實習期間單位負責對學生進行教育、培訓和管理。由單位（企業）根據實習生的個人情況及單位需要，統一安排實習崗位。

　　三、實習期滿時，單位對學生在實習期間的表現作出實習鑒定。并將學生實習情況如實反映給學校。

　　四、學校實習生實習期間如嚴重違反單位規章制度，不能勝任本職工作，單位有權提出更換人員或結束實習。

　　五、在實習期間單位保證學生的安全，根據國家有關規定負責學生因公受傷所需醫療費用。發生非工傷意外事故，則按法律規定由過錯人承擔相關責任。

　　六、學校實習學生要自覺遵守國家的各項法律規定及學校實習規章制度，并服從單位的管理和工作安排，如因學生個人不服從管理或

　　安排造成協議不能按期執行，單位有權通知學校，單位征得學校同意后，有權辭退學生。

　　七、如學生未經允許擅自離職，單位有權除名，學校將同時按違紀情況給予相應處理。

　　八、實習企業應負責學生實習期間的安全教育和管理，承擔學生在該單位實習期間的安全責任和管理責任。

　　九、用人單位不得向學生提供機動車輛，以免學生受到傷害。

　　第五條本協議未盡事宜，視情況甲、乙、丙三方協商解決。因本協議而引起糾紛，經協商或調節不能解決的，甲、乙、丙任何一方均有權提出訴訟。

　　第六條本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在校學習開始至畢業。

　　第七條本協議由三方簽字或蓋章后生效，本協議書一式三份，學校、學生、實習單位各持一份。

　　甲方：

　　法定代表人或授權人：xxx.

學生安全協議書篇2

　　為了強化校規校紀，加強學校依法治校力度，更好地維護學生合法權益，提高學生綜合素質，規范學生管理工作，增強學生的法紀觀念和自律、自護的安全意識，明確學生在校期間本人(及其家長)與學校各自的責任，根據教育部和教育廳的有關規定以及《學生傷害事故處理辦法》的精神，(甲：****學校。乙：監護人****學校部級班學生的`家長 )，雙方共同協商，就以下事宜達成共識并切實遵行。

　　一、學校尊重和保護學生享有憲法、法律賦予的各種權利，學生在校期間有義務刻苦鉆研，勤奮學習，全面學習，全面發展，奮發向上。

　　二、學生應愛國愛校，嚴格遵守國家的法律、法規和各項政策，嚴格遵守學校的各項規章制度，維護學校正常的教學生活秩序，服從學校管理。

　　三、學校根據國家頒布的教育法律、法規和有關文件政策對學生實施全方位的教育管理。

　　四、因下列情形之一造成學生傷害事故或學生造成他人人身、財產損失的，學校已經履行了相應職責，行為并無不當的，校方免責：

　　(一)、地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒、不能避免的自然因素造成的;

　　(二)、來自學校外部的突發性、偶發性的侵害造成的;

　　(三)、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的損害或造成他人人身、財產損害的;

　　(四)、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律。實施按其年齡和認識能力應當知道具有危害或者可能性危及他人的行為的;

　　(五)、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的;

　　(六)、學生或其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的;

　　(七)、未成年人學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者被學校告知，但未履行相應監護職責的;

　　(八)、學生或者未成年學生監護人有其他過錯的;

　　(九)、在學生上學、放學、返校、離校途中或中午自行離校發生的;

　　(十)、因家庭問題的誘因而引起或學生自身原因造成的其它傷害的;

　　(十一)、在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的;

　　(十二)、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;

　　(十三)、構成犯罪或由于犯罪行為侵害的;

　　(十四)、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態、學校不知道或者難于知道的;

　　(十五)、學生自殺、自傷的;

　　(十六)、其他意外因素造成的。

　　五、學校維護學生合法的合法權益。因學校重大過錯造成學生人身傷害或者損失的，學校承擔相應的責任，并按有關規定采取積極措施加以解決，處理的過程中學生和學生家長應積極配合。

　　六、學校有義務協助學生(及其監護人)處理因非校方原因的意外事件中學生的損失事宜。對由此發生的醫療、搶救、交通等臨時性費用，學生及其家長有義務支付和補償。

　　七、學生家長(監護人)有配合學校對學生進行教育和管理的權利和義務。

　　八、我校無住宿生，學生應當與監護人或者監護人委托的親友共同居住，監護人承擔該學生離校后以及非行課期間的安全、管理、教育等相關責任，教育學生不得參與非法出版組織，不得遲到、早退、曠課、酗酒、賭博、私自下河堰池塘洗澡、打架斗毆、拉幫結派、出入網吧等到有違公序良俗的行為。

　　九、學生參加學校組織或批準的集體活動，應遵守組織紀律及有關規章制度，否則，造成本人、他人或集體的人身、財產損害的同上該學生(及其監護人)承擔責任。學校禁止組織有可能發生危險和意外的活動。

　　十、學生非因學校事務離校外出，均視為個人行為，發生的一切事故，學校不承擔責任。

　　十一、學生參加教學實驗，包括微機課，應遵守操作規程和相關紀律。因學生違規違紀發生事故造成人身、財產損害的，由該學生(及其監護人)承擔責任。

　　十二、學生在校期間因突發性疾(傷)并意外性傷病須立即搶救治療而家長不能及時趕到現場時，視為監護人委托學校有關部門負責人為其民事代理人，在搶救等到有關文書上簽字，其法律后果由學生本人(及其監護人)承擔。學生出現突發性疾(傷)并意外性傷病時要及時組織搶救和治療并及時通知其家長。

　　十三、學生監護人電話：，信函通訊地址：。為其子女在****學校學習期間，監護人與學校間真實有效的聯系方式。

　　十四、本協議適用于*****學校在籍的學生。

　　十五、本協議一式二份。分別由學校、學生及其監護人各執一份，簽章后即行生效，具有同等的法律效力。

　　十六、其他未盡事宜按有關規定辦理。

　　十七、本協議書由****學校負責解釋。

　　甲方：****學校

　　簽字時間：年月日

　　乙方：****學校部級班學生：

　　監護人：

　　簽字時間：年月日

學生安全協議書篇3

　　為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育—家庭教育—社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特與學生監護人簽訂本安全協議書：

　　1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生為教育管理關系，監護人應對學生進行安全知識教育和遵紀守法、遵守公共秩序、遵守社會公德教育。學生在校期間學校應對學生進行相應教育。

　　2、監護人積極配合學校做好學生在校期間違紀行為的糾正、教育工作，理解和支持學校對自己學生的批評教育

　　3、在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔賠償責任；如給他人造成傷害的，由學生監護人承擔賠償責任；構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　4、損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。學校不承擔責任。

　　5、學生放學后應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。學生在校期間有事有病外出必須請假，不準私自離校，更不許翻墻外出，否則因此引發的不良后果由學生本人及監護人承擔。

　　6、學校開展校內外集體活動，因學生不聽指揮，違背相關規章制度，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校會及時通知學生的監護人（學生在校期間監護人應保證聯系暢通），學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

　　7、學生在校期間要遵守樓房使用制度，上下樓右側慢行，不得擁擠以免互相踩踏；如果由于學生不遵守樓房使用制度等相關規章制度，造成傷害由學生及其監護人承擔責任。

　　8、學生要嚴格遵守交通規則及學校的各種規章制度。出現交通事故的，由肇事方負責；學生租車上學的應由監護人聯系車輛，并與車主簽訂權利義務協議，隨時監督運營情況,如有變更必須到學校和派出所注冊方可變更，如果自作主張隨意乘車造成事故，由監護人承擔民事賠償責任，與校方和派出所無關。

　　9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩煙花爆竹、玩銳刃鈍器物、搬弄各種開關，因此發生賠償糾紛，由肇事者承擔責任；監護人應教育學生有事及時反映給班主任老師、校警或門衛，老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔相應責任。

　　10、嚴禁學生私自到池塘水庫河溝洗澡，造成意外事故，學校不負責任。

　　11、監護人教育學生在校期間遵守學校的各種規章制度，不打架斗毆，不聚眾鬧事，不吸煙、不喝酒、不賭博、不帶管制刀具等危險物品進入校內、不在樓內追跑打鬧、不跨蹦樓梯。按學校管理老師、住宿管理老師要求去做，確保在校期間的人身安全。

　　12、學生在校期間生病時要和老師積極配合，必要時到醫院就醫，以免延誤病情；監護人要把學生的病史反映給班主任老師，以便得到老師的幫助（學生在校期間監護人應保證聯系暢通）。

　　13、監護人應告誡住宿的學生必須在學校食堂就餐，任何學生不得外出購買食品，確保飲食衛生安全；并配合學校加強對學生的自我保護知識的教育，增強孩子自我防范的能力和意識。

　　14、校內住宿的學生要嚴格遵守相關規章制度，夜間去衛生間動作要輕、要慢，以免對自己造成不必要的傷害和影響他人休息。

　　15、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，學校不負責任。

　　16、本協議書如有欠妥之處以教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》之規定為準。本協議一式二份，雙方各執一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在校學習期間。

　　乙方（學生監護人）

　　甲方：xxx

　　簽字：

　　學生簽字：

　　二〇xx年八月十六日

學生安全協議書篇4

　　為了確保學生在校住宿期間的人身安全，確保學生的健康成長，為同學們創一個更加優美、舒適的生活環境，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》有關法律、法規及文件精神，結合學校實際情況和《甘泉中學宿舍管理制度》，與該住宿生和其家長簽訂本安全責任書。

　　家長（或監護人）應盡的責任。

　　l、配合學校做好子女的安全知識教育。教育子女要遵紀守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。

　　2、教育子女在住宿期間遵守學校的各種規章制度，嚴防傷害事故發生。

　　3、告誡子女放學放假回家和返校途中注意交通安全，按照學校要求按時返校因事因病不能按時返校的，家長必須提前向班主任和住宿生管理老師打電話請假，返校后及時銷假。

　　4、子女在校期間生病時要和住宿管理老師積極配合，必要時到醫院就醫，以免延誤病情。

　　5、家長或子女要把自己的病史反映給老師，以便得到老師的幫助。

　　6、積極配合學校做好子女在校的違紀行為的糾正、教育，理解和支持學校對自己子女的批評教育。

　　7、告誡予女在住宿期間，未經許可嚴禁私自離校。

　　二、住宿生的責任。

　　1、遵守國家的各項法律法規，遵守《中學生守則》和《中學生日常行為規范》的要求，遵守學校制定的各項校規校紀。

　　2、遵守住宿生的各種制度要求。自覺維護宿舍樓內的安全。不打架斗毆，聚眾鬧事，不吸煙、不喝酒、不賭博、不帶管制刀具進入宿舍樓內、不在樓內追打鬧、大聲喧嘩。按住宿管理老師要求去做，確保在校期間的人身安全。

　　3、嚴禁在樓內攀爬樓梯、門窗等，若因此出現的意外，后果自負。

　　4、按時離校和返校，并遵守交通法規。

　　5、保護宿舍樓內一切設施，嚴防搬弄各種開關。不得動用電源插座及電器設備，嚴防觸電。

　　6、保護好自己的物品，嚴防丟失，貴重物品不要帶進宿舍·

　　7、住宿生在校期問一律不準私自離校，有事有病必須請假，否則因此引發的不良后果由學生本人及家長承擔。

　　8.對違紀的住宿生，住宿處將對其嚴厲處罰。屢教不改者，勒令退學。對嚴重違紀的住宿學生，學校將移交公安機關，追查相關責任人的法律責任。該家長和學生愿意入住并同意特此協議!

　　班級學生簽字家長簽字家庭地址聯系電話

　　甘泉中學

　　二〇一四年八月二十八日

學生安全協議書篇5

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房和租房陪讀的實際情況，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校實際情況和相關規定，同學生家長就在外租房和租房陪讀簽訂如下管理協議，學生租房安全協議書范本。

　　1、學生要求在外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔

　　2、各位家長或監護人必須經常到孩子租房的地方查看，查看租住處的生活、學習情況，有無安全隱患，發現問題及時與房東協商解決隱患，并要求房東規范管理。

　　3、房東一定要按時鎖好大門，管理好自己家中租房學生，以防學生夜不歸宿，房東要隨時清點學生人數，發現未回學生要及時與家長取得聯系。如果出現問題，后果自負。

　　4、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。住地發生變更時要及時將新的地址、聯系方式通知老師。

　　5、凡在校外租(借)房住宿的學生，家長必須陪護。租住房東和家長應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的安全事故，責任由家長和房東負責

　　6、要求在校外租(借)房住宿學生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災，防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全，絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器等)、不私自亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤取暖等，平時不點火，不攜帶火機，不吸煙，協議書《學生租房安全協議書范本》。

　　7、周六、周日的家校往返必須乘坐符合載客交通要求的車輛，嚴禁乘坐其他非法客運車輛或超載客車往返家校。不要讓孩子獨自行走，必須要有同伴，嚴禁使用無牌、無照、無證的車輛接送，嚴禁超載接送孩子，發現有類似問題及時舉報交管部門，在接送過程中發生的事故學校概不負責，全部由家長負責，并要依法追究責任人的責任。

　　8、家長要告知房主時刻管理好孩子，堅決禁止學生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具嬉戲，確保游戲的安全性。如因租住處管理不善，發生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學校概不負責

　　9、告知房主要教育孩子之間互相幫助，團結友愛，不搞小團體，不打擊報復。

　　10. 學生在外發生事故或意外，應積極與學校聯系，以便協助處理相關事宜。

　　本協議自簽字之日起生效。本協議一式三份。一份學校留存，一份學生及家長留存，一份房東留存，有效期一學年。

　　學生租借房屋詳細地址：__________________________________

　　班主任簽字：_____________ 學生本人簽字：_____________

　　家長簽名：__________ 家長聯系電話：__________________

　　房東姓名：______________ 房東聯系電話：________________________

　　時間：__________

學生安全協議書篇6

　　為了切實做好參加輔導班學習的學生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導工作順利進行，經輔導負責人與學生家長協商，達成如下協議：

　　一、參與學習輔導期間的安全。

　　學生在輔導班學習時段內，安全責任由輔導班負責。輔導老師應加強安全管理，杜絕出現打架等不安全行為。

　　具體時段為：

　　周一至周五，晚上，6：00—8：00

　　周六、周日，上午，9：30—11：30

　　二、學生在非輔導班學習時段的安全責任由監護人(家長)負責。如發生一切意外，與輔導班無關。

　　三、學生如帶病參加學習輔導，必須有監護人(家長)陪同。

　　四、學生上課時間段如發生突發狀況，如疾病等，輔導班要立即與學生家長取得聯系，由家長解決。

　　五、學生在輔導班學習期間應服從老師安排，未經允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學生需同家長取得聯系，并得到允許后方可離開。如果未經允許而擅自離開者，后果責任自負。如有意外，由學生本人或監護人(家長)承擔全部責任。

　　六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學生安全行為的學生，輔導班將勸其退班，而學費不再退還。

　　七、學生每天應該準時到輔導班，如有特殊情況需向輔導班負責人請假，不得擅自曠課。

　　本協議一式兩份，經輔導班老師、學生及家長簽字后生效，由輔導班及學生家長各執一份。

　　學生簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　監護人(家長)簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　輔導班老師簽字：XXX

　　XXXX年XX月XX日

學生安全協議書篇7

　　甲方：xxx小學

　　乙方：(學生家長或監護人)

　　小學生年齡小，是非辨別能力差，無論在學業還是身心健康方面的發展都需要家校之間的密切配合，以達到教育的最優化，讓學生更好地健康成長和成才。本著有利于學生身心健康發展，讓他們個個成仁成才的出發點，學校特與在校外托管中心(班)的學生家長或監護人簽訂此安全協議書。

　　一、甲方盡可能地為全體師生營造優良的教學氛圍，優化學校的育人環境。

　　二、甲方不主張乙方把自己的孩子或被監護人托管在外，強烈反對乙方把孩子托管在衛生、安全、教育環境不達標的托管中心(班)。

　　三、乙方如果確實因為家庭原因需要把孩子或被監護人放在校外托管的，請務必實地察看此托管中心的辦學環境，確保自己的孩子或被監護人在一個安全、舒適的環境中學習。實地察看包括周邊環境、從事人員的健康證、消防部門頒發的消防合格證、工商部門頒發的營業許可證和執教人員的教師資格證。

　　四、乙方要到甲方了解學生上學和放學的作息時間，以便乙方與托管中心簽訂相關托管協議。甲方早上7：30開校門，中午開校門時間冬春季節為1：50，夏秋季節為2：10;上午放學時間是11：40。下午放學時間分冬春季節和夏秋兩個季節不同，冬春季節為下午4：40，夏秋季節為下午：5：00。一年級和二年級學生上午放學時間為11：20，下午冬春季節為3：30，夏秋季節為下午：3：50(星期四下午一、二年級學生也需要上三節課，這天一、二年級學生的放學時刻是冬春季節為4：20，夏秋季節為下午：4：40)。甲方未開校門期間不允許學生到校，更不允許學生在校門口聚集、擁堵，請乙方必須把你的孩子或被監護人的相關作息時間告訴托管中心(班)的工作人員，避免出現監管真空時間，以防止學生進游戲廳或網吧。學校每年5月1日起開始執行夏秋季節作息時間表，10月1日長假后執行冬春季節作息時間表。

　　五、乙方把自己的孩子或監護人托管在外，托管期間的一切安全責任與學校無關，請乙方務必與相關從業人員簽訂托管安全協議，確保自己的孩子或監護人的安全。

　　六、本協議書自簽訂之日起生效，至學生脫離托管中心(班)失效。

　　七、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，請各自遵照執行。

　　甲方(簽字或蓋章)：xxx小學

　　乙方(簽字)：

　　年級班同學的家長(或監護人)

　　20xx年9月日

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