醫保違規用藥的整改報告

醫保違規用藥的整改報告（通用11篇）

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　　醫保違規用藥的整改報告1

　　20xx年x月x日，xx市社保局醫保檢查組組織專家對我院xx年度醫保工作進行考核，考核中，發現我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫務部、護理部、醫保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫院醫保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現將有關整改情況匯報如下：

　　一、存在的問題

　　（一）參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全。

　　（二）中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間。

　　（三）普通門診、住院出院用藥超量。

　　（四）小切口收大換藥的費用。

　　（五）收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置。

　　二、整改情況

　　（一）關于“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全的問題

　　醫院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規定使用全院統一的登記符號，使用規定以外的符號登記者視為無效。

　　（二）關于中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題

　　我院加強了各科病歷和處方書寫規范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。

　　（三）關于普通門診、住院出院用藥超量的問題

　　我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫務部根據相關標準規范聯合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。

　　（四）關于小切口收大換藥的費用的問題

　　小傷口換藥（收費標準為xx元）收取大傷口換藥費用（收費標準為xx元）。經我院自查，主要為醫生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1—8月，共多收人次，多收費用xx元。針對存在的問題，醫院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發現問題立即糾正，確保不出現不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。

　　（五）關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

　　醫院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫保卡密碼。

　　通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全市醫保工作順利開展作出應有的貢獻！

　　醫保違規用藥的整改報告2

　　根據縣人社局3月18日的約談精神，我院感觸頗深，醫院董事會組織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發言，并參照社保、醫保定點醫療機構服務協議及約談會精神，組織全院醫務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了積極整改。

　　一、加強醫院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任

　　1、院領導班子重新進行了分工，指定一名副院長親自負責社保醫療工作。

　　2、完善了醫院醫保辦公室建設，具體負責對醫院醫保工作的管理和運行，對臨床科室醫保工作的管理設立了兼職醫保聯絡員，制定“護士長收費負責制”等一系列規章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的社保醫保組織管理體系。

　　3、完善了醫保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫保辦要在縣人社局、社保局、醫保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關社保醫保法律法規，認真執行社保醫保政策，按照有關要求，把我院醫療保險服務工作抓實做好。

　　二、加強了全院職工的培訓，使每個醫務人員都切實掌握政策

　　1、醫院多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員，并制定了相應的保證措施。

　　2、組織全院醫務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部門關于醫療保險政策和相關的業務標準，強化了醫護人員對社保醫保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執行規定。

　　3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫療保險有關政策及《基本醫療保險藥品目錄》和醫院十六項核心制度，使每位醫務人員更加熟悉各項醫療保險政策，自覺成為醫療保險政策的宣傳者、講解者、執行者。

　　三、確立培訓機制，落實醫療保險政策

　　將醫療保險有關政策、法規，定點醫療機構服務協議，醫療保險藥品適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫護人員對醫療保險政策的理解與實施，掌握醫療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫護人員對醫療保險政策有更多的理解。通過對護士長、醫療保險辦主任、醫療保險聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫療保險要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。

　　四、加強醫院全面質量管理，完善各項規章制度建設

　　從規范管理入手。明確了醫療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫療保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現象發生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫護人員不得以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫務人員搭車開藥等問題。

　　五、重視各環節的管理

　　醫院的醫療保險工作與醫政管理關系密切，其環節管理涉及到醫務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫院明確規定全院各相關部門重視醫療保險工作，醫保辦不僅要接受醫院的領導，還要接受上級行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫保局的各項規定，醫保辦與醫務科、護理部通力協作，積極配合上級各行政部門的檢查，避免多收或漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費項目的使用，嚴格掌握病員入院指征，全院規范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤。

　　通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：

　　1、堅決遵守和落實定點醫療機構醫療服務協議，接受各行政部門的監督和檢查。

　　2、嚴格執行醫療護理操作常規，嚴格執行醫院核心制度，規范自身醫療行為，嚴格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加強臨床醫師“四合理”的管理。

　　3、加強自律建設，以公正、公平的形象參與醫院之間的醫療競爭，加強醫院內部管理，從細節入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫療保險工作做好，為全縣醫療保險工作樹立良好形象做出應有的貢獻。

　　醫保違規用藥的整改報告3

　　20xx年度，我院嚴格執行上級有關城鎮職工醫療保險及城鄉居民醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫院管理人員對20xx年度醫保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的。醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫療保險當作大事來抓。積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，

　　同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方及住院醫囑，發現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，認真執行嚴格執行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的'醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。

　　四、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。

　　二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。

　　三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。

　　四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。

　　五、系統的維護及管理

　　信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

　　六、存在的問題與原因分析

　　通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　（一）相關監督部門對醫保工作平時檢查不夠嚴格。

　　（二）有些工作人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保政策的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　（三）在病人就診的過程中，有些醫務人員對醫保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導。并提出整改措施：

　　（一）加強醫務人員對醫保政策、文件、知識的規范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。

　　（二）落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　（三）加強醫患溝通，規范經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫療需求得到充分保障。

　　（四）促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定。促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

　　（五）進一步規范醫療行為，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。

　　醫保違規用藥的整改報告4

　　一、醫保工作組織管理

　　有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

　　制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

　　建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

　　設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫管理

　　門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。

　　三、住院管理

　　接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。

　　CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。

　　有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

　　嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。

　　對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率97%以上。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。

　　六、財務及計算機管理

　　按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理，賬目清晰。

　　計算機信息錄入經保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

　　七、基金管理

　　嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。

　　醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號。

　　2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20xx年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

　　醫保違規用藥的整改報告5

　　我院按照《灤南縣人力資源和社會保障局關于轉發唐人社辦【20xx】21號文件“兩定點”單位管理的通知》等文件精神，經我院相關工作人員的努力，對于我院就診的參保人員進行全面梳理，未發現費用超標、借卡看病、超范圍檢查、掛牌住院、以藥換藥、以物代藥等情況，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。現將自查工作情況作如下匯報：

　　一、醫療保險基礎管理：

　　1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。

　　2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。

　　3、醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。

　　4、醫保管理小組人員積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和相關資料。

　　二、醫療保險服務管理：

　　1、提昌優質服務，方便參保人員就醫。

　　2、對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。

　　3、對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現象發生。

　　4、對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　5、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

　　三、醫療保險業務管理：

　　1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　2、達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。

　　4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

　　5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

　　四、醫療保險信息管理：

　　1、我院信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保系統的正常運行。

　　2、對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。

　　3、醫保數據安全完整。

　　五、醫療保險費用控制：

　　1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

　　2、嚴格掌握入、出院標準，未發現不符合住院條件的參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。

　　3、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

　　六、醫療保險政策宣傳：

　　1、定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

　　2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。

　　經過對我院醫保工作的進一步自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，使我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質得到提高，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫療工作做得更好。

　　醫保違規用藥的整改報告6

　　在收看了中央電視臺《焦點訪談》曝光了黑龍江省哈爾濱市阿城區阿繼醫院虛構病人住院套取醫保基金事件后，作為醫務工作者的我們深刻認識到做好醫保工作的必要性和重要性，增強了努力做好本職工作的責任感和使命感。由我院醫保科在全院范圍內開展了城鎮職工和居民醫保專項檢查，認真反思了自己在思想、工作作風、紀律等方面的情況，并進行了深刻的討論剖析，現就檢查結果及整改措施作如下匯報：

　　在上級部門的領導下，我院自醫保工作開展以來，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保的法律、法規，認真執行醫保政策：

　　1、接到通知后，我院立即成立以醫保科科長為主要領導的專項檢查組，對照醫保有關規定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫療保險工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓，醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者醫療及費用情況。

　　2、使醫保消費透明化。院內設有醫保宣傳欄，藥品診療項目實行明碼標價，為其提供費用明細，堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規現象。醫生用藥基本按照目錄執行，自費藥物及項目能征求患者同意，嚴格掌握出入院標準，爭取按照醫保限額規定結算，控制自費費用，為患者及時結算費用。對醫保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢查中發現的違規能及時進行糾正并立即改正。

　　3、規范全院醫務人員的醫療文書書寫。醫保科不定期組織年輕醫生成立專項檢查小組對全院醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生做出相應的處罰，并在分管領導的監督下進行業務學習，對病歷完善較好的醫生，也給予了相應的肯定與鼓勵。

　　4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫保領導小組決定嚴格監督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。

　　為維護廣大參保職工享受較好的基本醫療服務，我院將進一步做好定點醫療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度！

　　醫保違規用藥的整改報告7

　　根據《貴池區醫療保障局20xx年定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》的通知（貴醫保發﹝20xx﹞14號）要求，20xx年9月13日至18日區醫保局會同區衛健委對全區定點民營醫院醫保服務行為進行了一次專項檢查，現將檢查情況報告如下：

　　一、檢查對象

　　11家醫保定點民營醫院。

　　二、檢查方式

　　（一）通過醫保結算系統，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日醫保住院數據，一是篩查出住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規數據；二是重點篩查脫貧穩定人口、脫貧不穩定人口、特困供養人員、老年病輕癥患者住院結算數據。

　　（二）采取現場核查醫院內部管理制度、醫保管理制度、財務賬目、醫療機構執業許可證、藥品和醫用耗材進銷存記錄等資料、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式。

　　三、檢查結果

　　（一）總體情況

　　被檢查的11家民營醫院，未發現“三假”（假病人、假病情）問題；通過對在院病人現場走訪及出院病人的電話隨訪，未發現“免費篩查、免費接送、免住院費”等涉嫌誘導住院行為；隨機抽取病歷進行評審，未發現降低住院標準收治住院病人等現象。

　　（二）存在問題

　　1.違規收費。如：百信醫院、博愛醫院、濟安中醫院、華康醫院、東至至德醫院、愛爾眼科醫院、本草堂中西醫結合醫院、城西中西醫結合醫院、康德精神病醫院、秋浦醫院。

　　2.超藥品限定條件進行醫保支付。如：百信醫院、博愛醫院、濟安中醫院、華康醫院、杏花護理院、東至至德醫院、愛爾眼科醫院、本草堂中西醫結合醫院、城西中西醫結合醫院、秋浦醫院。

　　3.不合理中醫診療。如：華康醫院。

　　4.不合理檢查。如：百信醫院、濟安中醫院、華康醫院、東至至德醫院、城西中西醫結合醫院。

　　四、處理情況

　　（一）責令以上存在問題的醫院立即開展整改，并在一個月內向區醫保局提交書面整改落實情況報告，區醫保局將適時組織現場檢查驗收。

　　（二）追回以上醫院違規使用的醫保基金62260.14元。限醫院在收到本通知后7日內，繳款至貴池區城鄉居民醫保基金支出戶。

　　（三）針對不合理用藥、不合理檢查問題醫院，依據《池州市貴池區城鄉居民醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》第五十三條（二）的規定，按違規使用醫保基金62196.39元的2倍擴大追款，計124392.78元；針對違規收費問題的醫院，依據《池州市貴池區城鄉居民醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》第五十三條（三）的規定，按違規使用醫保基金63.75元的5倍擴大追款，計318.75元。兩項共計124711.53元。限醫院在收到本通知后1個月內，繳款至貴池區財政局指定賬戶！

　　醫保違規用藥的整改報告8

　　今年4月29日以來，根據省、市醫療保障局統一部署安排，我局在市局相關科室的指導下，認真謀劃，精心部署，積極開展醫保基金專項治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現將情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織

　　（一）傳達貫徹省、市文件精神，認真宣傳學習。切實履行基金監管主體責任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。

　　（二）成立專項治理領導小組，局主要領導負總責，分管負責人牽頭，相關股室具體負責活動的實施與組織協調。

　　（三）協調配合，形成合力。積極主動，與衛健等部門溝通協調，密切配合，加強聯動，互通信息，并邀請衛健部門主要負責同志參加工作推進會，真正形成基金監管合力，有效推進自查自糾工作開展。

　　二、工作開展情況

　　按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現場檢查的方式，督促“兩機構一賬戶”單位認真開展醫保基金專項治理自查自糾工作，并要求相關責任主體對照市局下發的《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，結合自身工作實際，認真查擺問題，形成自查報告和臺賬。

　　（一）動員部署，充分準備

　　1、多輪次召開經辦機構、定點醫藥機構以及醫共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

　　2、及時準確傳達省、市局文件精神，讓醫療機構認識到，必須要嚴肅對待自查自糾工作；認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規范的的良機；認識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴重的處罰。

　　3、與定點醫藥機構簽訂維護基金安全承諾書，并要求定點醫藥機構和工作人員也簽訂承諾書，進一步提高醫藥機構和人員的醫保基金安全責任意識。

　　（二）明確要求，壓實“兩機構一賬戶”單位主體責任。

　　1、要求經辦機構對照市局要求和自身工作規范開展自查自糾，認真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的情況；有沒有“監守自盜”，內外勾結的問題；稽核部門有沒有履職盡責不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規范要求填寫等。

　　2、要求定點醫療機構認真對照《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導定點醫療機構把自查自糾作為一次整改、規范醫保結算業務的絕好契機，并且再次向各醫療機構主要負責人強調紀律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結合起來，認真查擺自身問題。

　　3、要求醫共體牽頭單位按照市局督導要求，進開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規使用醫保基金違法違規行為等為重點內容的自查自糾工作。

　　（三）強化檢查督導，推進自查自糾工作要求落實落地。

　　5月份以來，我局持續增加對醫療機構的稽核頻次，形成高壓嚴管態勢，倒逼醫療機構嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫共體骨干人員和第三方專家對定點醫療機構開展大排查，幫助醫療機構更好的開展自查自糾工作。

　　1、對全縣鄉鎮醫院以上（包含鄉鎮醫院）公立醫院以及全部民營醫院開展拉網式排查，主要檢查各定點醫院HIS系統中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫用耗材價格情況，醫院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發現的問題逐條列出，認真梳理并形成問題清單。

　　2、和醫院的主要負責人及業務骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫療機構，要求醫療機構對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫療機構對發現的問題即知即改，主動配合經辦機構退回違規費用。

　　三、工作成效

　　1、定點醫療機構：工作開展至今，我局共收到34家醫療機構上報的自查臺賬130余份，擬追回醫保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規范診療問題合計1398789.94元，虛構服務問題合計771元，其他問題合計568688.5元,醫用耗材違規問題合計：269859元。

　　2、醫共體賬戶：

　　Ⅰ、醫共體專用賬戶未建立相關制度，制度未上墻，人員崗位責任不明確，賬戶安全存在隱患；

　　Ⅱ、醫院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓活動，未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責令兩家醫共體牽頭醫院認真對照市局督導要求和自查問題清單，開展醫共體醫保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現已整改完畢。

　　3、經辦機構：經自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經辦機構切實履行協議管理責任，把好審核關，并進一步健全內控制度；并要求稽核單位按照市局要求規范稽查卷宗。

　　四、梳理總結，規范歸檔

　　全面總結專項治理工作，查找醫保基金監管的風險點和薄弱環節，總結好的經驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進一步建立健全醫保基金監管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。

　　五、下一步工作

　　我局按照國家和省、市統一部署，認真研究分析此次醫保基金專項治理自查自糾工作成果，創新監管方式方法，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。

　　醫保違規用藥的整改報告9

　　首先誠摯的感謝貴中心能夠給予我店醫療保險定點零售藥店的資格，為我店更好的服務于周邊人民群眾的健康提供了極大的便利。自20xx年3月醫保刷卡服務開通以來，我店積極響應執行醫保定點藥店相關政策規定，堅持以“質量、安全、誠信、便捷、高效”的經營理念，為廣大參保人員提供優質高效的`刷卡服務，根據市醫保相關考核的通知精神，我店結合本店實際情況，對我店近半年醫療保險刷卡服務的各個項目作了全面檢查，現匯報如下：

　　1、我店日常經營中嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》等相關法律法規，堅持從合法渠道進貨。對供貨單位的合法資格進行認真審核，并將“藥品經營(生產)許可證、營業執照”等復印件（加蓋紅章)及相關證明文件存檔備查。嚴格按照《藥品經營許可證》及《營業執照》所批準的經營方式和經營范圍，嚴格遵守有關法律法規和有關醫保規定銷售藥品，并按醫保規定撤銷了保健品、非藥品的銷售。

　　2、為更好的服務于參保人員，我公司配備了3名藥學專業技術人員，其中藥師2人，執業藥師1人，全天候為顧客提供專業的用藥咨詢服務。并在店堂醒目位置張貼了“定點藥店服務準則”“參保人員購藥注意事項”。

　　3、我店經營中成藥、化學藥制劑、抗生素等藥品共計1700余種，基本醫療保險藥品備藥率達80%以上，以確保滿足廣大參保人員的用藥需要。并且嚴格按照GSP的相關要求，對藥品的進、銷、存各個環節進行有效質量控制，完善流程管理，健全各項表格記錄，杜絕不合格藥品銷售給顧客。

　　4、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關規定，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區別標識。加強基本醫療保險用藥管理，對基本醫療保險用藥和非基本醫療保險用藥進行分類標示，基本醫療保險用藥在標簽上注明“醫保甲類”、“醫保乙類”字樣。

　　5、能夠按照我省、市關于醫保定點零售管理政策的規定從事日常刷卡服務工作，為加強醫保刷卡監督，明確標識醫保刷卡監督電話。針對新公布的國家基本藥品目錄，除確保品種的齊全外，我們積極響應國家藥物價格政策，致力于把價格降到最低。

　　6、建立和完善醫保刷卡服務管理制度，落實責任，確保為廣大參保人員提供優質、方便的刷卡服務。

　　7、能夠按照規定進行網絡管理和費用結算。

　　在今后的工作中，我店將進一步強化本店員工有關醫保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識，自覺、嚴格遵守和執行基本醫療保險各項政策規定，加強內部管理，爭創我市醫療保險定點零售藥店刷卡誠信服務單位，切實為廣大參保人員提供高效優質的醫保刷卡服務。

　　醫保違規用藥的整改報告10

　　我院為某市社會保險單純門診定點醫療機構，根據《某市社會保險定點醫療機構醫保服務協議書》（以下簡稱“協議”）的內容，履行醫保服務，現對本年度的醫保服務情況作如下自評。

　　一、認真貫徹執行國家、省、市有關社會醫療保險的法律、法規和政策規定，加強內部管理，成立醫保管理組織，明確醫保管理分工，按照規定懸掛醫保標牌，積極配合醫保日常監督檢查，對基本信息等變更后及時到醫保經辦部門備案，并建立醫保責任醫師制度。

　　二、根據協議要求，在院內設置了醫保投訴電話和意見本，并張貼就醫流程圖，按照醫療機構級別收費標準規定執行，不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的項目，公開常用藥品和主要醫療服務價格標準。

　　三、醫師在診療時按照協議要求核對參保人員的身份證、醫保卡，醫保處方填寫完整、規范并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標準，不存在降低參保人醫保待遇標準、設置門診統籌待遇限額和串換藥品等違規情況。

　　四、醫保信息的數據和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、準確、及時，并制定了醫保信息系統故障應急預案，對醫保操作人員進行培訓，未出現因操作錯誤影響參保人待遇的情況。

　　五、年度內沒有出現因違反醫保政策或衛生部門有關政策受到市醫保局或市區級衛生行政部門通報、處理的情況。

　　目前對履行醫保服務協議的情況還有些不足，如本年度內未組織醫保政策培訓及考試，由于我院所處位置較偏遠，平時門診量不大，所以年度內日均門診醫保服務數量未達到50人次等，我們會盡快組織醫師對醫保政策進行培訓級考試，以更好的履行醫保服務。

　　醫保違規用藥的整改報告11

　　根據省、州、縣人力資源和社會保障局要求，結合《xx省基本醫療保險藥品目錄》、《xx省基本醫療保險診療項目》、《xx省基本醫療保險服務設施標準》的標準，仁心大藥房組織全體員工開展醫保定點藥房自檢自查工作，現將自檢自查情況匯報如下：

　　一、本藥房按規定懸掛定點零售藥店證書、公布服務承諾、公布投訴電話，《營業執照》、《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》均在有效期內；

　　二、本藥店有嚴格的藥品進、銷規章制度，藥房員工認真履責，對首營企業和首營品種認真審核并建立檔案，確保購貨渠道正規、合法，帳、票、貨相符；

　　三、本藥房營業時間內至少有一名藥師在崗，藥房門口設有明顯的夜間購藥標志。所有營業人員均持有相關主管部門頒發的《上崗證》、《健康證》和職業資格證書，且所有證書均在有效期內，藥師按規定持證上崗；

　　四、本藥房經營面積284平方米，共配備4臺電腦，其中有3臺電腦裝藥品零售軟件，1臺裝有醫保系統，并經專線連入怒江州醫保系統。配有相應的管理人員和清潔人員，確保了計算機軟硬件設備的正常運行和經營場所的干凈整潔；

　　五、本藥房藥學技術人員按規定持有相關證件。所有員工均已購買社會保險；藥房嚴格執行國家、省、州藥品銷售價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。

　　綜上所述，上年度內，本藥房嚴格執行基本醫療保險政策、“兩定”服務協議，認真管理醫療保險信息系統；尊重和服從州、縣社保管理機構的領導，每次均能準時出席社保組織的學習和召開的會議，并及時將上級精神貫徹傳達到每一個員工，保證會議精神的落實。今后，我藥房將繼續抓好藥品質量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風，做好參保人員藥品的供應工作，為我州醫療保險事業的健康發展作出更大的貢獻。

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