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煤礦事故調查報告
在人們越來越注重自身素養的今天，報告使用的頻率越來越高，報告成為了一種新興產業。相信許多人會覺得報告很難寫吧，下面是小編幫大家整理的煤礦事故調查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。
煤礦事故調查報告1
一、認真學習宣傳貫徹新《安全生產法》
1、大力宣貫新《安全生產法》。以煤礦礦長為主要對象，開展新《安全生產法》宣貫，充分認識做好煤礦安全工作的極端重要性，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，始終堅持“不安全不生產”的原則，牢固樹立“沒有安全，一切等于零”的理念，在礦長中開展安全生產承諾活動。
2、嚴格執行新《安全生產法》。深刻理解各條款的內涵，統一思想、提高認識、嚴格執行，進一步提升依法治安的工作水平。
3、嚴格落實煤礦企業安全生產法定職責和義務，推動企業做到“五落實、五到位”。“五落實”即：企業董事長、黨委書記、總經理必須對本單位安全生產同時擔責；企業安委會主任必須由董事長或總經理擔任；企業領導班子成員必須承擔相應的安全生產工作職責，做到一崗雙責；企業安全生產情況必須定期向董事會、業績考核部門報告，向社會公示；企業內部必須配齊配強專門的安全生產機構和專業人員。“五到位”即：安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
二、嚴格安全準入
4、嚴格煤礦準入條件。煤礦必須嚴格按照《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》、《XX省政府辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》（贛府廳發〔20xx〕7號）精神和相關規定，加大安全隱患整改力度，達到頒證的安全條件后，再申請煤礦安全生產許可證延期。
5、嚴格發證標準。對于以下情況，第三輪安全生產許可證延期一律不予受理：超層越界、非正規開采、通風系統不合理、工作面使用木支護、未達到質量標準化三級標準、未按規定配齊相關專業礦長和技術人員、礦井沒有按規定實現雙回路電源、提升系統檢測不合格、煤礦發生較大及以上責任事故等。
6、嚴格持證條件。煤礦企業必須持續保持持證條件，對于不符合安全生產條件的，暫扣安全生產許可證，規定期限進行整改，未按期整改或逾期仍不符合安全生產條件的，吊銷安全生產許可證。
7、嚴格中介監管。落實《安全評價與檢測檢驗機構規范從業五條規定》要求，安全評價、檢測檢驗機構要切實履職，嚴格按煤礦安全許可證頒證條件對煤礦進行評價和檢測，不得出具與實際不符的報告，并對出具的報告承擔法律責任。
三、嚴格監管監察執法
8、大力遏制瓦斯這個“第一殺手”。瓦斯超限必須停止生產，分析原因，對于超限后繼續作業的，嚴肅追究相關責任人的責任；安全監控系統不能正常運行的'，實施停產整頓。
9、強化防治水工作。推動煤礦企業按規定開展煤礦地質類型劃分和水文地質類型劃分，查清礦井及周邊水文地質條件，嚴格按照“三專”（專業人員、專職隊伍、專用設備）的要求，開展探放水工作，嚴厲打擊探放水工作造假行為。
10、抓好頂板事故防范。強化煤礦企業現場管理，不得空頂作業，堅決取消木支護，采煤工作面仍采用木支護的煤礦必須責令停止生產并限期整改，整改不到位的依法予以關閉。
11、加強對提升設備的檢測檢驗，不符合要求的一律停止使用。
四、嚴格事故查處和警示教育
12、嚴格事故調查處理。按新《安全生產法》的要求，加大事故調查工作力度，嚴格事故責任人的處理，對于事故遲報、謊報、瞞報等行為依法從嚴處理，涉嫌犯罪的及時移送司法機關，事故調查報告及時向社會公開，接受社會監督。
13、嚴格落實事故礦井停產整頓措施。對于發生一般事故的，責令煤礦企業停產整頓。實施了停產整頓的礦井或采區，必須嚴格按相關規定驗收后，方可恢復生產。
14、持續開展事故警示教育。選擇全國典型案例和建國以來XX省案例，在煤礦企業開展警示教育，深刻吸取事故教訓，促進安全生產工作。
五、實施重點攻堅
15、參照《XX省煤礦安全重點縣（市）遏制較大事故攻堅戰工作方案》的要求，結合工作實際，采取部門聯合執法、與礦長開展談心對話、強化安全培訓等方式，推動各項工作措施的落實。
六、深化隱患排查治理
16、按照“無盲區、全覆蓋、零容忍”的原則，落實“一礦一組、一礦一策、礦礦見效”的要求，堅持查大系統、治大隱患、防大事故，把隱患當成事故對待，開展好隱患排查治理行動。
17、建立完善重大隱患治理督辦制度，強化對隱患排查治理工作的督促檢查和指導協調，督促煤礦企業建立健全隱患排查治理制度，形成長效機制。
18、對重大隱患落實掛牌督辦并加大處罰力度，對存在隱患、不能保證安全生產的，堅決責令停產整頓，務求隱患排查治理取得實效。
19、繼續深化“七打七治”活動，重點打擊煤礦企業超層越界開采行為、整治假圖紙和圖實不符等問題，采用“四不兩直”方式開展執法，嚴禁煤礦超能力、超強度、超定員組織生產，嚴禁違法違規建設生產，保持打非治違高壓態勢，規范煤礦安全生產法治秩序。
七、積極推進科技興安
20、積極配合國家局開展好“煤礦安全科技進XX”活動，將全國先進適用的技術、裝備應用到煤礦中，促進煤礦安全科技進步，為煤礦安全提供技術支撐。
八、強化煤礦應急管理工作
煤礦事故調查報告2
一、前言
事故發生的時間、地點、單位名稱、事故類別以及人員傷亡和直接經濟損失等；
事礦調查組的組成情況。
二、事故單位概況
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織情況等(礦山企業還應包括可采儲量、生產能力、開拓方式、通風方式及主要災害等情況)。
三、事故發生及搶救情況
(一)事故經過
事故發生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救情況
四、事故原因及性質
(一)事故原因
1.直接原因；
2.間接原因。
(二)事故性質
五、責任認定及處理建議
事故責任者的'基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：
(一)移送司法機關處理的；
(二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的；
(三)對事故單位的處罰建議。
六、防范措施
主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改建議，并對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出建議。
七、附件
(一)事故現場平面圖及有關照片；
(二)有關部門出具的鑒定結論或技術報告；
(三)直接經濟損失計算及統計表；
(四)調查組名單及簽字；
(五)其他需要載明的事項。
煤礦事故調查報告3
煤礦安全狀況的大幅度改善得益于美國政府所采取的一系列措施。曾任美國礦山安全與健康局局長的莫格利斯先生說過一句話：監察重要，培訓比監察更重要。
安全培訓管理機構
美國主管礦山安全的政府機構是礦山安全與健康局，其下設教育政策與發展司，負責礦山安全與健康的教育、培訓工作。教育政策與發展司總部設在阿靈頓，由三部分組成：政策與規劃協調處、現場教育處和國家礦山健康與安全學院。
1．政策與規劃協調處（PPCD）：負責指導各機構、各采礦公司制訂培訓方案和進行培訓活動，使之與國家礦山安全與健康局政策相一致。該處負責審閱培訓活動的全部資料，負責協調其它聯邦機構和州機構、采礦公司、教育協會及勞工組織的培訓工作，負責說明和解釋礦山安全與健康局的培訓政策。該處的資格與證書辦公室負責登記全國礦山從業人員的資格和證書。
2．國家礦山健康與安全學院（NationalMineHeathandSafetyAcademy）：美國七所國家常設學院之一，位于西弗吉尼亞的貝克利。它每年不僅為國內礦山安全監察員和有關人員提供健康與安全方面的培訓服務，而且為世界其他國家的有關人員提供培訓服務。
3．礦區教育服務處（EducgtionFieldServiceDivision）：為各采礦區的安全教育和培訓提供服務，特別注重小型采礦企業的安全培訓。利用所擁有的資源，使更多的礦工得到完善的安全與健康教育。
煤礦工作人員的培訓
美國70年代的事故調查報告和安全手冊顯示，85％的事故是因工作人員的“不安全行為”所致，僅15％的事故產生于不安全的環境和設備。據此，美國在1977年《礦山安全與健康法》（簡稱《礦山法》）的第115條，規定了采礦企業必須安排所有工作人員（包括經營者）進行健康和安全培訓，并對培訓內容作出詳細規定。所有采礦業工作人員（以下簡稱礦工）在上崗之前要接受培訓，以后每年要接受再培訓。《礦山法》規定，如果發現在煤礦（或其他礦山工作）的礦工未按要求受到培訓，勞工部部長或授權代表必須簽發命令，宣布該礦工對其本人和對其他人員是一種危險，要求該礦工立即從該煤礦或其他礦山撤出和禁止其進入該礦，直到勞工部部長的一名授權代表認為該礦工已接受法律規定的培訓為止。
1．培訓的組織方式。按法律規定，礦山經營者可自己舉辦培訓，也可參加礦山安全與健康監察局主辦的培訓，或參加經礦山與健康監察局批準的由州或其他聯邦機構、礦山經營者協會、礦工代表協會等機構舉辦的培訓。
美國許多州都有適于礦工培訓的專科院校，比如阿拉巴馬州的比維爾州立學院。阿拉巴馬州有露天和地下煤礦和非金屬礦。比維爾州立學院在過去10年中每年平均培訓6500名礦工，尤其注重為沒有能力進行培訓而又非常需要培訓的小型獨立經營的礦山提供培訓服務。
2．培訓時間。美國對新礦工、從事新工種的礦工、重新雇傭的有經驗的.礦工的培訓時間和內容都有具體規定，礦工還要進行定期培訓和危險培訓。
·新礦工的培訓。《礦山法》規定，地下礦新礦工工作之前，必須接受不少于40小時的培訓，并在現場進行約8小時的培訓。露天礦或在地下礦地表部分工作的新礦工必須接受不少于24小時的培訓，可在其工作崗位安排之后接受培訓，但在被安排到工作崗位之前，至少應為其提供8小時的培訓。此后新礦工必須在60天內接受余下的16小時的培訓。
·從事新工種礦工的培訓。被安排到新工種的礦工，如移動設備操作、鑿巖設備操作、運輸與轉載系統操作、頂板管理與地壓控制設備操作及爆破作業，必須先進行培訓。除非該礦工已經過培訓，或在安排新工種之前的12個月內能對新工種示范出安全操作步驟。
·重新雇傭有經驗礦工的培訓。
·礦工的定期復習培訓。礦工每年必須接受至少8小時的復習培訓。
·危險培訓。礦工在接受工作之前，經營者應對其進行危險培訓。礦工每12個月必須接受一次危險培訓。
3．培訓檔案的保存。在每次礦工完成礦山安全監察局承認的培訓時，經營者必須給學員頒發一張經勞工部部長批準的證書，以證明該礦工已接受了經過批準的健康和安全培訓，并通過培訓中的每一個培訓項目。還要在礦山安全監察局表中登記，證明該礦工已接受了該項培訓。在培訓完成時，應發給礦工一張培訓證書的復制件。培訓證書的復制件應在礦山現場保存2年，或者保存到終止雇傭之后60天。若經營者發放假培訓證書，要受到懲罰。礦山安全與健康局下屬的資格與證明部門，負責保存獲得資格和證明的礦工的記錄和文件，以及經礦山安全與健康局批準的教師的記錄和文件。
國家煤礦安全監察員的培訓
法律規定，礦山安全監察員須至少具有5年以上實際采礦經驗，并要在國家礦山安全與健康學院進行培訓。該學院20xx年對煤礦安全監察員的培訓分為三類，即初步培訓、定期培訓和地下煤礦安全監察員培訓。
1．初步培訓。為煤礦監察員設計的初步培訓課程，也可用來培訓聯邦、州、采礦工業和勞工組織人員。其課程設置分為7個單元，除第一單元培訓為四周外，其余每單元的培訓時間均為三周。受訓人員可根據需要選擇所需課程。各單元內容大致包括：
一單元：領導準則（道德規范）；法律、法規和政策；有效傳票的填寫；傳訊和命令；專業介紹；計算機知識。二單元：監察程序；減少反復違規行為的計劃；筆記本電腦的應用；噪音及各種健康標準。三單元：頂板控制：地面控制；地面道路和行程；地表裝置；相關法規；地表結構。四單元：礦山電氣；爆破和炸藥；安全標準；傳票和命令審閱；礦山地圖給通風：模擬監察。五單元：傳票和命令的審閱；頂板控制；提升；礦山電氣；防火措施；地下運輸。六單元：傳票和命令審閱：礦山一般性監測；通風；矸石堆和積水；電氣防爆。七單元：監察員使用筆記本電腦檢查；調查方法；訪問技巧；模擬監察；礦山應急程序；法庭程序等。
2．定期培訓。所有煤礦安全監察員每年要在國家礦山安全與健康學院參加一周培訓，或每隔一年參加兩周培訓。該培訓以研討班形式、按各專業領域的科目進行。通過這種形式的培訓，可使礦山監察員始終具備較高的業務水平。
20xx年度的短期培訓分為近20個類別，其中包括：為礦山安全與健康局的露天煤礦監察員和工業人員設置的爆破（露天）培訓；煤礦監察和傳票填寫培訓；根據目前的強制執行標準來更新監察員的知識，包括政策的變化和聯邦礦山安全與健康復審委員會近期的決定；檢測噪音的人員或負責礦山噪音檢測的人員煤礦噪音抽樣本課程培訓。
3．地下煤礦安全監察員培訓。礦山安全與健康局地下煤礦監察員必須每隔一年接受至少兩周的培訓。培訓內容包括：相關法規；重大違規的確定、惡性事故時采取的措施；瓦斯監測；電氣危險；火災防范；噪音規定及合理的粉塵控制計劃中的粉塵參數、粉塵收集裝置。
礦區教育服務（EFS）
這是近年開始實施的一項培訓工作。礦區教育服務旨在最佳地利用礦山安全與健康局的各種資源，幫助各地區、特別是偏遠的小型礦山實施安全與健康培訓計劃，達到預防礦山事故的目的。礦區教育服務人員在全國礦山領域同礦山管理人員、礦工和培訓教員密切合作，研究改進培訓方式，利用教育和培訓委員會的培訓資源最大可能地滿足每個礦山的特殊需求。他們每周平均進行120次礦山調查，除此之外，還與采礦協會、安全組織、工會和教育學會合作，共享網絡資源。
現場培訓服務的內容包括：
·為礦區提供安全和健康培訓資料。這些資料來自國家礦山健康與安全學院；
·幫助實施事故預防方案。通過事故資料和現場觀察，為制訂減少事故的教育計劃提供指導和幫助；
·幫助制訂和宣傳新方案。協同國家礦山健康與安全學院，幫助采礦業就安全和健康涉及的問題，包括可吸入粉塵問題，制訂特別側重的方案和教育材料；
·協助采礦講師。協同國家健康與安全學院，為滿足采礦業的教育需要，幫助采礦講師設置課程；
·制定培訓計劃。幫助制訂適宜的培訓計劃，滿足個別礦山的需求；
·確認安全和健康領域的突出表現。幫助霍爾姆斯安全協會和類似的采礦機構發現采礦業內在安全與健康領域表現出色的礦工、經營者、公司及其他有關人員和單位；
·協助進行礦山應急準備工作；
·尋找合作者。繼續尋求與采礦協會、勞工組織、貿易協會、學院、州及聯邦機構、其他對采礦感興趣的單位的合作機會。
幾點啟示
我國20xx年煤炭產量9．89億噸，煤礦事故死亡5798人，百萬噸死亡率是美國的150倍以上。造成如此巨大差距的主要原因之一是安全培訓不足。美國的經驗給我們幾點啟示：
1．加強監察力度，取締無證上崗。我國《礦山安全法》第26條規定：礦山企業必須對職工進行安全教育、培訓；未經安全教育、培訓的，不得上崗作業。我國《煤炭法》第23條規定：礦長經依法培訓合格，取得礦長資格證書；特種作業人員經依法培訓合格，取得操作資格證書。安全監察部門應依法監察，并對無證上崗的企業和相關人員進行處罰。
煤礦事故調查報告4
近日，國家礦山安全監察局山西局發布了山西石港煤業“3·25”較大煤與瓦斯突出事故調查報告。
20xx年3月25日3時50分56秒，山西石港煤業有限責任公司（以下簡稱石港煤業）15210 進風巷掘進工作面發生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡，直接經濟損失1300萬元。
20xx年3月27日，成立了山西石港煤業有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故調查組，對該起事故展開調查。事故直接原因：15210 進風巷掘進工作面存在小斷層，構造煤發育，多重應力疊加，煤與瓦斯突出危險急劇增加；預抽時間短，瓦斯抽采不達標，區域和局部防突措施未能消除工作面前方煤體的突出危險;局部防突措施效果檢驗鉆孔未能有效辨識工作面存在的突出危險；綜掘機割煤誘導了煤與瓦斯突出，造成作業人員缺氧窒息死亡。
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故，對28名相關責任人員提出問責和處理建議：2人被司法機關依法采取措施，26人被晉中市監察委員會建議給予黨紀政務處分、行政處罰。
煤礦事故調查報告5
工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。
項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。
工傷事故調查和分析
輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。
凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的.證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
寫出事故調查報告。
工傷事故處理和結案歸檔
由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。
事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故三不放過。
對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。
必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。
煤礦事故調查報告6
近年來，集團公司領導高度重視安全生產和職業健康，緊緊圍繞發展、效益、民生，安全生產持續穩定健康發展。今年1—9月份，11個生產礦井9個單位井下杜絕了破皮傷；除XX公司、XX公司外，其余地面單位杜絕了崗位工傷。為接受個別單位工傷事故教訓，確保年底安全生產，現就1—9月份各類工傷事故統計分析如下。
工傷事故基本情況
XX年1—9月份，發生工傷24起36名工傷，其中井下崗位工傷4起，6人輕傷、4人重傷；地面崗位工傷5起，3人輕傷、2人重傷；病亡3人，井下崗點2人、地面單位1人；交通事故11起，15人工傷、2人死亡；煤肺病1人。涉及11個二級單位，20個工種。
月份崗位工傷、交通事故統計圖
由上圖看出，交通事故一季度比較集中。根據實際，集團公司采取果斷措施，及時制定下發了加強職工上下班交通安全管理的意見和相關傳真，把職工交通事故納入安全質量系統考評內容，交通工傷事故得到有效控制，8、9月份職工杜絕了交通工傷事故發生。
井下崗位工傷主要是2月1日XX公司在XX公司檢修期間，發生提升運輸事故造成7受傷，三月份礦發生2起提升運輸事故造成2人重傷，9月15日XX公司綜采面發生1名輕傷外，其它月份井下崗點均杜絕了破皮傷。
單位交通事故工傷人數統計圖
從（下圖）各單位交通事故工傷統計圖看出，職工交通事故主要發生在西部礦井，XX公司、XX公司較突出。原因是職工居住地點距礦較遠，開車、騎摩托車等交通工具上下班，易發生交通事故，要加強職工上下班交通安全管理。
單位崗位工傷人數統計圖
如圖看出1—9月份15名崗位工傷集中在礦。看出地面安全生產和井下安全生產同等重要，非煤公司要加大地面生產單位安全檢查力度，安監局組織人員定期對安全檢查情況抽查并考核。
崗位工傷事故原因分析
如上圖，1—9月份發生的`崗位工傷事故主要原因是跟班管理人員現場違章指揮，違章作業，流程管控不嚴不細；職工自主保安意識差，流程管控，標準流程操作有待加強。
教訓及措施
認真接受事故教訓。提高思想境界，提升自主保安意識；廣泛開展事故案例教育，收集整理1—9月份工傷事故案例，進行認真分析，并編印成冊，下發到每一名職工手中。從事故中吸取教訓，舉一反三的做好各項安全質量工作。
煤礦事故調查報告7
20xx年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發生后，xx領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、xx有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(xx令493號)和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第310號)等有關法律法規規定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請xx火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。
事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1?14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議。現將事故調查情況報告如下:
一、事故單位基本情況
(一)企業概況
臺州大東鞋業有限公司(以下簡稱“大東鞋廠”)位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于20xx年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號:331081100158634，注冊資本108萬元，經營范圍為鞋制造、銷售，營業執照在有效期內。20xx年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審核，核準通知文書號:(溫工商)登記內變字[xx]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名(均未簽訂勞動合同)，主要生產布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，20xx年產值499萬元。
(二)廠房租賃情況
20xx年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，并經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地畝搭建鐵棚(約400平方米)用于生產。
(三)廠房建筑布局情況
廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間;二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態。
租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
(四)企業安全監管情況
經查，溫嶺市城北街道于xx年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是20xx年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。
二、事故發生經過
1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人(其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人)，由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王xx和吳xx正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳xx負責打小包(即將成品鞋放入鞋盒)，王xx負責打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳xx突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王xx，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發現火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責任認定及事故性質
(一)直接原因
位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。
(二)間接原因
1.大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。
2.大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理松散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。
3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。
4.溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5.溫嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
(三)事故性質
臺州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。
四、對事故相關責任單位和人員的處理意見
(一)追究刑事責任的人員
1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。
2.林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。
(二)給予黨紀或政紀處理的人員
1.決定給予溫嶺市市長李x行政記過處分。
2.決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張xx行政記過處分。
3.決定給予溫嶺市副市長陳x行政警告處分。
4.決定給予溫嶺市副市長張xx行政記過處分。
5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余xx黨內嚴重警告處分。
6.決定給予溫嶺市城北街道主任連xx行政記大過處分。
7.決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞xx行政撤職處分。
8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐xx行政記大過處分。
9.決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余xx記大過處分。
10.決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長羅xx行政記過處分。
11.決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長(原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長)陳xx行政記大過處分。
12.決定給予溫嶺市安監局局長xx行政記過處分。
13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員(原溫嶺市城北派出所副所長)徐xx行政記過處分。
14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林xx留黨察看一年處分。
15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任xx黨內嚴重警告處分。
(三)對相關單位的行政處罰建議
1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由臺州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。
2.由臺州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。
3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作:
(一)搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大群眾主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監督之下。
(二)開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。
當地政府要結合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”(舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建筑)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動)等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。
(三)抓好安全責任“大落實”，確保安全監管措施到位。
當地黨委政府要正確處理好安全與發展的`關系，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。
(四)努力構筑安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。
當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照;對于未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮(街道)安全(消防)網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。
(五)落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落后產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，著力小企業、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”
煤礦事故調查報告8
近日，國家礦山安全監察局山西局發布了山西朔州平魯區茂華萬通源煤業有限公司“11·11”較大透水事故調查報告。
20xx年11月11日2時36分，山西朔州平魯區茂華萬通源煤業有限公司（以下簡稱萬通源煤業）發生一起較大透水事故，造成5人死亡，直接經濟損失2570萬元。
20xx年11月19日，成立了山西朔州平魯區茂華萬通源煤業有限公司“11·11”較大透水事故調查組，對該起事故展開調查。事故直接原因為：40108運輸順槽掘進工作面前方及東側區域存在老空區、廢棄巷道和大量老空積水，該礦未按防治水相關規定進行探放，掘進時超出允許掘進距離直接掘透廢棄巷道，導致大量老空水瞬間涌出造成事故。
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故，對38名相關責任人員提出問責和處理建議，其中6人被公安機關依法采取強制措施，28人被監察委員會建議給予黨紀政務處分及組織處理。
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