個(gè)人收款委托書(shū)范本(15篇)
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)叫委托書(shū)。隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，委托書(shū)應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣泛，如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？以下是小編整理的個(gè)人收款委托書(shū)范本，希望能夠幫助到大家。
個(gè)人收款委托書(shū)范本1
甲方因________________一案，委托方代理訴訟，經(jīng)雙方協(xié)議，訂立本合同。
一、乙方接受甲方的委托，指派________、__________律師為甲方與________糾紛案的第___審代理人。
二、甲方委托乙方代理權(quán)限：訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解，提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權(quán)。
三、甲方必須真實(shí)地向乙方敘述案情，提供證據(jù)。
四、乙方必須按時(shí)出庭，依法維護(hù)甲方的合法權(quán)益。
五、甲方按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向乙方繳納案件代理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。
六、本合同有效期內(nèi)乙方無(wú)故中止的，代理費(fèi)全部退還甲方;甲方無(wú)故中止的，代理費(fèi)不予退還。
七、本合同的變更或修改，須經(jīng)雙方協(xié)商一致。
八、本合同有效期限，自簽訂之日起至本案審理終結(jié)止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷(xiāo)訴訟)。
甲方：_________________________
乙方：_________________________
_________________年______月______日
個(gè)人收款委托書(shū)范本2
致：深圳市A有限公司
茲有XXXXXX有限公司 ，因我公司業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托XXX先生，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，職位：XXXX。作為我公司合法委托代理人，授權(quán)其代表我公司進(jìn)行代收XXXX年XX月貨款，金額￥XXXX。授權(quán)范圍為：代表XXXXX有限公司與深圳市A有限公司進(jìn)行代收貨款活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)，與本公司具有同等法律效力。由此引起的經(jīng)濟(jì)糾紛與付款方無(wú)關(guān)。
代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
戶(hù) 名：
開(kāi)戶(hù)行：
帳 號(hào)：
XXXXXX有限公司（公章）
XXXX年XX月XX日
個(gè)人收款委托書(shū)范本3
致xx公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托作為我單位合法委托代理收款單位（個(gè)人），授權(quán)其代表我單位進(jìn)行 業(yè)務(wù)，金額為： 元（小寫(xiě)）（大寫(xiě)）代收款工作，在整個(gè)代收款過(guò)程中，該代理單位（個(gè)人）的一切行為，均代表我單位，與我單位的行為具有同等法律效力。我單位將承擔(dān)該代理單位（個(gè)人）行為的全部法律后果和法律責(zé)任。
特此委托。
代理單位名稱(chēng)（簽章）：法人（簽章）：
代理單位賬號(hào)：
委托單位名稱(chēng)（簽章）：法人（簽章）：
日期： 年 月 日
個(gè)人收款委托書(shū)范本4
委托人：____________________________________
地址：______________________________________
受托銀行：__________________________________
地址：______________________________________
委托人_________與_________(建設(shè)單位)簽訂工程建設(shè)承包合同(合同編號(hào)______________)，承包_________工程。委托人按合同約定向_________(建設(shè)單位)預(yù)收備料款(或工程款)____________元。為此，委托人依照《中國(guó)人民建設(shè)銀行擔(dān)保業(yè)務(wù)暫行辦法》，向_________(受托銀行)申請(qǐng)預(yù)收款退款擔(dān)保。委托人與受托銀行雙方達(dá)成本協(xié)議。
一、受托銀行出具有(無(wú))條件不可撤銷(xiāo)保函，受益人為_(kāi)______________，擔(dān)保金額________________元人民幣。
二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期為_(kāi)________年_________月_________日。
三、委托人應(yīng)將預(yù)收款項(xiàng)存入受托銀行，并接受受托銀行的監(jiān)督。
四、受托銀行出具保函前，委托人應(yīng)由具有企業(yè)法人資格的'_________(第三方反擔(dān)保人)提供以受托銀行為受益人的反擔(dān)保，(或以可轉(zhuǎn)讓的有資產(chǎn)價(jià)值_________元)抵押給受托銀行，并向受托銀行提供反擔(dān)保函(或與受托銀行簽定抵押協(xié)議)。
五、受益人憑保函、證明其與委托人債務(wù)關(guān)系的文件及委托人將預(yù)收款項(xiàng)用于合同規(guī)定之外的用途的證明，要求受托銀行承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任，受托銀行經(jīng)審查無(wú)誤后，應(yīng)首先從委托人結(jié)算保證金帳戶(hù)劃付。結(jié)算保證金帳戶(hù)不足支付的，可從委托人其他存款帳戶(hù)劃付。委托人存款不足支付的，由受托銀行墊付。
六、受托銀行墊付資金后，有權(quán)向委托人追償。委托人應(yīng)在接到受托銀行通知后30日內(nèi)，歸還墊付資金。受托銀行對(duì)墊付資金按建設(shè)銀行其他貸款計(jì)收利息。超過(guò)30日不還，按逾期貸款加收20%利息。
七、受托銀行墊付資金后，有權(quán)要求第三方反擔(dān)保人代委托人歸還墊付資金及利息(或?qū)⒌盅贺?cái)產(chǎn)折價(jià)或變賣(mài)，并從變賣(mài)抵押財(cái)產(chǎn)的價(jià)款中優(yōu)先受償)。
八、委托人應(yīng)按受托銀行擔(dān)保金額度的_______‰按年交付擔(dān)保費(fèi)用，并于每年_______月_______日交納。
九、本協(xié)議自_______年_______月_______日生效，雙方義務(wù)履行完畢后失效。
十、本協(xié)議一式二份，委托人、受托銀行各執(zhí)一份。本協(xié)議任何條款的修改及本協(xié)議的解除須經(jīng)雙方同意。
十一、本協(xié)議未盡事宜依照《中國(guó)人民建設(shè)銀行擔(dān)保業(yè)務(wù)暫行辦法》辦理。
委托人(公章)：_____________ 受托銀行(公章)：___________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年_______月_______日 _________年_______月_______日
個(gè)人收款委托書(shū)范本5
xxx公司
現(xiàn)委托下述受委托人在我單位與貴公司辦理貨款(合同號(hào):xxx)結(jié)算事項(xiàng)中，作為我單位的代理人,代理與貴公司辦理銀行轉(zhuǎn)賬支票、承兌匯票等貨款結(jié)算的手續(xù)。
委托單位：xxxxx(蓋 章)
法定代表人： (簽 名)
日期:
個(gè)人收款委托書(shū)范本6
致 公司:
茲有 (姓名),身份證號(hào)：_______________ ，根據(jù)我單位提供的附件所列材料，與貴公司聯(lián)絡(luò)，將此筆 款項(xiàng)計(jì) (大寫(xiě):人民幣 )支付該公司賬戶(hù)名 ,賬號(hào):________________.以上情況屬實(shí)，若由此引起糾紛，由我單位負(fù)責(zé)處理!
一、委托人和被委托人的權(quán)利、義務(wù)
1、委托人應(yīng)向被委托人提供證明債權(quán)、債務(wù)關(guān)系的法律文件，包括貿(mào)易個(gè)人委托書(shū)收款、發(fā)票、提單、裝箱單、報(bào)關(guān)單、商品質(zhì)量檢驗(yàn)證書(shū)和買(mǎi)賣(mài)雙方往來(lái)的重要函電以及委托人對(duì)案情的說(shuō)明;
二、違約責(zé)任
委托人和被委托人，任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
1、如果委托人提供偽造的文件，或隱瞞事實(shí)，或在被委托人接受委托后，委托人私下與債務(wù)人聯(lián)系或簽署還款協(xié)議，由此影響被委托人查明案情或影響追償效果，其責(zé)任由委托人承擔(dān);
2、如果被委托人故意拖延追償，損害委托人利益，其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。
三、生效時(shí)間
本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。
本協(xié)議一式兩份，委托人和被委托人各執(zhí)一份。
委托人(蓋章)：
授權(quán)代表(簽字)：
日期：年 月
代理單位名稱(chēng)：
工商注冊(cè)證號(hào)碼：
委托單位法人(簽章)：
委托單位：
日期：年 月
公司 被委托人(蓋章)： 被授權(quán)代表(簽字)：
日期：年 月
法人：
個(gè)人收款委托書(shū)范本7
致：XX公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，關(guān)于XX項(xiàng)目的收款，現(xiàn)委托作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位與貴公司進(jìn)行代收款工作。在代收款過(guò)程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位。 請(qǐng)支持為盼！
代理單位無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理單位名稱(chēng)：
法 人：
地 址：
稅 號(hào)：
開(kāi)戶(hù)行：
帳 號(hào)：
委托單位：
日期： 年月日
附：代理單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 （加蓋公章）
個(gè)人收款委托書(shū)范本8
致**公司:
茲有**(姓名),身份證號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根據(jù)我單位提供的附件所列材料，與貴公司聯(lián)絡(luò)，將此筆***款項(xiàng)計(jì)***(大寫(xiě):人民幣****)支付該人,賬戶(hù)名***,賬號(hào):＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿！
以上情況屬實(shí)，若由此引起糾紛，由我單位負(fù)責(zé)處理！
�。由w單位公章）
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個(gè)人收款委托書(shū)范本9
致：
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托 作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位與貴公司進(jìn)行代收款工作。在代收款過(guò)程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位。
□申請(qǐng)注冊(cè);□注銷(xiāo);□信息變更;□證書(shū)掛失;□補(bǔ)辦;□更新;□證書(shū)與密碼信封領(lǐng)取;□其他____________事項(xiàng)(入選項(xiàng)打“√”，不選項(xiàng)打“×” )：
代理單位無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理單位名稱(chēng)：
法 人：
個(gè)人收款委托書(shū)范本10
致：xxx公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托××_作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行代收款工作。該委托代理單位的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進(jìn)行代收款活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)代收款過(guò)程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律.
代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理人姓名：
身份證號(hào)：
委托單位法人：
委托單位：
日期：
個(gè)人收款委托書(shū)范本11
委托方：________________
受托方：________________
委托方因業(yè)務(wù)需要，特委托__________在其與__________（付款單位）的業(yè)務(wù)往來(lái)中，作為_(kāi)____（款項(xiàng)）的收款代理人。
代收金額：人民幣_(tái)____拾_____萬(wàn)_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分（￥ _____）。
付款單位對(duì)以下受托方賬號(hào)的付款行為即視為向委托方完成付款。
委托方委托收款行為所引起的一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任與付款單位無(wú)關(guān)。
特此委托！
委托方：________________
受托方：________________
日期：________________
個(gè)人收款委托書(shū)范本12
致：_________________公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托 ××_________________作為本單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行代收款工作。該委托代理單位的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進(jìn)行代收款活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)代收款過(guò)程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。
代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理人姓名： 身份證號(hào)：
委托單位法人(簽章)：
委托單位：××公司
日期： 年 月 日
個(gè)人收款委托書(shū)范本13
致：XX公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，關(guān)于XX項(xiàng)目的收款，現(xiàn)委托作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位與貴公司進(jìn)行代收款工作。在代收款過(guò)程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位。 請(qǐng)支持為盼！
代理單位無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理單位名稱(chēng)：
法 人：
地 址：
稅 號(hào)：
開(kāi)戶(hù)行：
帳 號(hào)：
委托單位：
日期： 年月日
附：代理單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 （加蓋公章）
【拓展閱讀】
第一步，催收前期準(zhǔn)備工作
一）由銷(xiāo)售內(nèi)勤對(duì)公司目前的銷(xiāo)售狀況、客戶(hù)基本資料、應(yīng)收賬款情況、逾期情況、催收情況、信用等級(jí)分析等進(jìn)行匯總。
二）銷(xiāo)售內(nèi)勤將以上信息匯總后，與公司銷(xiāo)售財(cái)務(wù)進(jìn)行客戶(hù)應(yīng)收賬款數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，以確保向客戶(hù)電話(huà)傳達(dá)或催告函所涉及的還款時(shí)間/賬款數(shù)據(jù)都相符。
三）銷(xiāo)售內(nèi)勤將全部銷(xiāo)售合同信息資料進(jìn)行電子臺(tái)賬錄入及合同檔案歸整（合同檔案目錄），將合同原件復(fù)印兩份（銷(xiāo)售部和財(cái)務(wù)備各存一份）交由業(yè)務(wù)相關(guān)部門(mén)備存；合同規(guī)整完后統(tǒng)一將合同原件及合同檔案目錄、電子臺(tái)賬表單交由行政部存檔。
第二步，銷(xiāo)售部催收工作實(shí)施方案 詳見(jiàn) xx深圳湘軍收款公司
1）業(yè)務(wù)主管（或業(yè)務(wù)員）根據(jù)客戶(hù)還款特點(diǎn)、付款時(shí)間及金額、客服關(guān)系程度、信譽(yù)等級(jí)程度制定初期催收方案。之后，由銷(xiāo)售部?jī)?nèi)審員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)催收情況及督促業(yè)務(wù)主管（或業(yè)務(wù)員）對(duì)客戶(hù)信息跟蹤及電話(huà)催收。
2）業(yè)務(wù)主管（或業(yè)務(wù)員）每周五將本周客戶(hù)還款情況及逾期客戶(hù)名單、逾期金額、逾期天數(shù)、催收措施等情況通過(guò)電子文檔形式將信息匯總到銷(xiāo)售部?jī)?nèi)勤處，銷(xiāo)售內(nèi)勤及時(shí)將催收信息匯總后送至銷(xiāo)售部經(jīng)理審批及公司銷(xiāo)售財(cái)務(wù)核對(duì)。
3）銷(xiāo)售內(nèi)勤根據(jù)還款信息報(bào)表情況，協(xié)助業(yè)務(wù)主管（或業(yè)務(wù)員）進(jìn)行一般性欠款催收，具體工作如下：
1、銷(xiāo)售內(nèi)勤首先與業(yè)務(wù)主管（或業(yè)務(wù)員）進(jìn)行溝通，確定電話(huà)/函件催收對(duì)象；
2、合理安排電話(huà)催收日程，郵寄或傳真對(duì)帳單。郵寄或傳真對(duì)帳單過(guò)程中，一定要求客戶(hù)給予書(shū)面回復(fù)；銷(xiāo)售內(nèi)勤每日將函件/電話(huà)催收情況登記造冊(cè)。
3、在電話(huà)催款過(guò)程中，以書(shū)面表單形式記錄客戶(hù)承諾地還款時(shí)間、還款金額，以便安排財(cái)務(wù)及時(shí)查收；
4如在電話(huà)催收過(guò)程中，如遇到推委、拖延、拒付或惡意等情況客戶(hù)，應(yīng)將催收情況記錄好，并及時(shí)將信息匯總反饋到銷(xiāo)售部經(jīng)理處。
5.如遇以設(shè)備質(zhì)量或欠款金額不符等問(wèn)題拖延付款，盡可能與客戶(hù)進(jìn)行溝通，同時(shí)盡可能避免與客戶(hù)發(fā)生矛盾，耐心做好說(shuō)服工作，以達(dá)到貨款及時(shí)回籠款目的
4）在電話(huà)催收過(guò)程中，及時(shí)將信譽(yù)極差地客戶(hù)進(jìn)行篩選、統(tǒng)計(jì)，以書(shū)面形式將信息反饋到銷(xiāo)售部經(jīng)理及法務(wù)部，法務(wù)部根據(jù)客戶(hù)欠款情況制定相應(yīng)催收措施。
第三步、定期上門(mén)催收工作方案
1、針對(duì)電話(huà)催收過(guò)程中所了解的客戶(hù)情況，進(jìn)行合理篩選，確定走訪(fǎng)客戶(hù)名單，及時(shí)將《定期上門(mén)催收客戶(hù)名單》送交銷(xiāo)售部經(jīng)理審核；
2、根據(jù)客戶(hù)還款特點(diǎn)制訂走訪(fǎng)時(shí)間、地點(diǎn)、客戶(hù)人數(shù)、公司走訪(fǎng)人員、工作車(chē)輛等實(shí)施方案（需準(zhǔn)備的 材料 有：客戶(hù)對(duì)帳單和合同催款函、律師函、到訪(fǎng)回執(zhí)單等；參與人員有：銷(xiāo)售部經(jīng)理或業(yè)務(wù)主管、售后技術(shù)員（一名）、法務(wù)部），并將上門(mén)催收工作方案交由常務(wù)副總審批。
3、在現(xiàn)場(chǎng)與客戶(hù)進(jìn)行溝通，做好客戶(hù)思想工作，告知不及時(shí)還款的嚴(yán)重性及產(chǎn)生的后果。溝通好后，與客戶(hù)一起協(xié)商下部還款意向，并要求客戶(hù)書(shū)面承諾或在對(duì)帳單上簽字確認(rèn)。
4走訪(fǎng)客戶(hù)完畢后，及時(shí)把走訪(fǎng)客戶(hù)信息歸總，向主管 領(lǐng)導(dǎo) 匯報(bào)走訪(fǎng)情況，并把信譽(yù)度極差的客戶(hù)篩選出來(lái)，以便主管 領(lǐng)導(dǎo) 進(jìn)行決策。
第四步、法務(wù)部催收實(shí)施工作方案
1） 針對(duì)信譽(yù)度極差客戶(hù)催款工作 計(jì)劃 。
1.根據(jù)上門(mén)走訪(fǎng)情況，以及主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)客戶(hù)走訪(fǎng)情況的批示，制定對(duì)信譽(yù)度極差的客戶(hù)工作工作 計(jì)劃 ；
2.歸納、匯總逾期客戶(hù)基本資料、欠款時(shí)間、欠款金額、違約金額、利息、催收情況等；
3.根據(jù)客戶(hù)匯總資料，篩選后期需暫時(shí)停止售后服務(wù)客戶(hù)名單及起訴客戶(hù)名單；
4.針對(duì)一些客戶(hù)拖欠貨款時(shí)間較長(zhǎng)且金額較大的客戶(hù)，應(yīng)在事前準(zhǔn)備在近期簽收的催告文書(shū)或?qū)�，防止訴訟失效。起草好起訴法律文書(shū)，便于后期直接進(jìn)入訴訟程序；
5.做好需起訴客戶(hù)統(tǒng)計(jì)工作，將情況用書(shū)面形式向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并對(duì)此進(jìn)行批示。
2）強(qiáng)制性催收工作實(shí)施方案
1. 法務(wù)部根據(jù)公司領(lǐng)導(dǎo)批示的《強(qiáng)制性催收客戶(hù)名單》與法律顧問(wèn)一起協(xié)商訴訟或強(qiáng)制階段工作方案，配合律師辦理立案手續(xù)，具體工作計(jì)劃如下：
1.協(xié)助律師到法院辦理立案手續(xù)；
2.協(xié)助律師與經(jīng)辦法官一起查扣或凍結(jié)客戶(hù)財(cái)產(chǎn)；
3.協(xié)助律師與經(jīng)辦法官一起協(xié)調(diào)客戶(hù)還款事項(xiàng)。
4.統(tǒng)計(jì)辦理個(gè)案辦案費(fèi)用，向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)辦案情況及審核簽銷(xiāo)費(fèi)用憑據(jù)。
3） 降低催款費(fèi)用工作計(jì)劃內(nèi)容。
1.主要從控制外出催款次數(shù)；
2.盡可能將費(fèi)用所發(fā)生攤在客戶(hù)案件上；
3.盡量將給各項(xiàng)費(fèi)用及開(kāi)支控制到最低點(diǎn)。
個(gè)人收款委托書(shū)范本14
_________單位：
本人因______________________原因不能親自到______________辦理收款事項(xiàng)，_______茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。
由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人（簽名或蓋章）：________________被委托人（簽名）：________________
委托人身份證號(hào)碼：________________________受托人身份證號(hào)：________________
________年________月________日
個(gè)人收款委托書(shū)范本15
致：洪雅創(chuàng)捷通信有限公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托____個(gè)人作為我單位合法委托代理人,授權(quán)其代表我單位進(jìn)行代表開(kāi)發(fā)票和代收款工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進(jìn)行代表開(kāi)發(fā)票和代收款活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)代表開(kāi)發(fā)票和代收款過(guò)程中，該代理人的一切行為，均代表本單位.與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。代理單位無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
●委托收款事項(xiàng)
茲有__(姓名),身份證號(hào)： ，根據(jù)我單位提供的附件所列材料，與貴公司絡(luò)，將此筆款項(xiàng)計(jì) 123628.00 (大寫(xiě):人民幣 壹拾貳萬(wàn)叁千陸佰貳拾捌元整 )支付該個(gè)人賬戶(hù)名:郭建偉 賬號(hào): 中國(guó)工商銀行 xxxxxxxxxxxxx 以上情況屬實(shí)，若由此引起糾紛，由我單位負(fù)責(zé)處理
委托單位(簽章):_________________
授權(quán)代表(簽字):_________________
日期:________年______月______日
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