醫保市級統籌政策調整的管理方案

醫保市級統籌政策調整的管理方案

　　一、統賬結合基本醫療保險

　　1.繳費基數。按照“五險合一”的要求，將全市醫療保險費基數統一調整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為費基數。過渡期內，靈活就業人群最低繳費基數由各地自行確定。

　　2.繳費比例。全市統一執行11%的繳費比例，其中單位9%個人2%；個人參保按11%的比例全部由個人繳費。

　　3.繳費年限。全市統一執行“男30年、女25年”的最低繳年限規定。目前與此規定不一致的轄市應調整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。

　　4.個人賬戶。全市統一劃入標準：在職人員45周歲以下的本人上年度工資總額的4%劃入，45周歲(含45周歲)以上按5%入；退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。過渡期內各地可根據基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。

　　將個人賬戶分設為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內，各地二級賬戶劃入的標可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標準和個人先付用，并實行“即時結算”。

　　5.起付標準。國發〔〕44號《關于建立城職工基本療保險制度的決定》明確“起付標準原則上控制在當地職工年均工資的10%左右”。過渡期內，轄市可參照市區起付標準的例，將固定值起付標準換算成適當比例。

　　6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統一各項待遇策。參保人員發生醫療費用先從一級個人賬戶支付，用完后，入社會統籌基金起付標準。在起付標準以內，由個人支付；超起付標準以上的部分，由社會統籌基金和個人按比例共同支付。

　　門診醫療費用根據引導“小病在基層”的要求，按等級醫確定支付比例；過渡期內，各等級醫院的支付比例由各轄市根當地實際情況確定。

　　住院醫療費用根據公平保障的原則，全市統一為：超過起標準以上的部分，分10000元（含10000元）以內、10000元以至50000元（含50000元）兩段，由統籌基金和個人按比例共同付。過渡期內，統籌基金和個人分擔的比例暫由各轄市自行確定。

　　7.個人自付封頂。各轄市應建立基本醫療保險個人自付封政策。過渡期內，個人自付封頂線可根據各地實際情況自行確定。

　　8.大病醫療統籌。籌資標準由各地按收支平衡原則自行定。凡大病統籌繳費滿5年（含5年）以上的參保人員，年度內發生符合規定的醫療費用在超過統賬保險封頂線以上部分，由大統籌資金支付95%，個人支付5%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統籌繳費年限不足5年的，最高限額5萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。

　　9.自費醫療保障。全市統一建立自費醫療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫療費用進行補償。

　　二、居民基本醫療保險

　　將居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度并軌行，全市實行統一的居民基本醫療保險制度，執行統一的居民保籌資和居民及財政的籌資比例。

　　建立門診統籌，門診醫療費用補償比例由各地自行確定。院醫療費用補償為簡化政策，待遇分段應與統賬保險一致，即為10000元（含10000元）以內、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統一，但在縣、鄉兩級政策范圍內住院費用支付比例應達70%，年度基金最高支付限額應不低于城居民年收入的8倍。

　　建立居民醫保（新農合）與統賬結合基本醫療保險之間的級通道和接口。原參加當地居民基本醫療保險（新農合）的居（農）民可自愿按規定補繳差額后轉換成統賬結合基本醫療保險，按定轉續前參保年限可以視同并連續計算為統賬保齡。

　　在校學生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。

　　三、社會醫療救助

　　各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎上，將醫療救助醫療保險實行一體化運行。全面實現醫療救助制度與基本醫療險的銜接，利用信息系統實現“即醫即助”。

　　四、離休人員醫療統籌

　　籌資標準和個人賬戶劃入標準由各地自行確定，全市統一行：帶藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷40%乙類診療項目的個人先付比例由15%降為10%。

　　五、1-6級殘疾軍人醫療保障

　　籌資標準和個人賬戶補足標準由各地自行確定，全市統一行：在統賬醫保（含大病）待遇的基礎上，統賬和大病的個人付費用、帶藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷40%；床位費最高報銷50元/床日。

　　六、公務員醫療補助

　　全市統一執行：住院時自費費用報銷40%。過渡期內，繳標準、個人賬戶增劃比例、制度內個人支付封頂線，可根據基收支平衡原則及當地實際情況自行確定。

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