工傷申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2022-02-26 11:27:16 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

有關(guān)工傷申請(qǐng)書(shū)范文匯編八篇

　　在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編整理的工傷申請(qǐng)書(shū)8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

有關(guān)工傷申請(qǐng)書(shū)范文匯編八篇

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　單位名稱(chēng)(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：年月日時(shí) 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　一、工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)

　　職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱(chēng)、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

　　二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)

　　工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

　　三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

　　四、個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　工傷職工報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

　　報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱(chēng)、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

　　五、輔助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算

　　工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

　　協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

　　六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

　　單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶(hù)口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。

　　七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

　　一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶(hù)部）核定。

　　八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核

　　單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶(hù)部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶(hù)口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的.孤寡老人或孤兒的證明。

　　九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)

　　工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶(hù)部）填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

　　十、經(jīng)常性待遇資格年審

　　《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿(mǎn)前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶(hù)部）蓋章確認(rèn)。

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師�！痢痢痢� 年×× 月×× 日×× 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

　　鑒于此，特申請(qǐng)工傷。

　　申請(qǐng)人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

　　申請(qǐng)人（簽字）：××

工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　律師解答：

　　你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

　　被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日