病歷書寫基本規范

時間：2023-11-29 22:30:18 煒亮守則我要投稿

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病歷書寫基本規范（通用10篇）

　　在日新月異的現代社會中，制度使用的頻率越來越高，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。那么擬定制度真的很難嗎？下面是小編為大家收集的病歷書寫基本規范，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　《病歷書寫基本規范》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。那么，下面是小編給大家介紹的病歷書寫基本規范(修訂版)，希望對大家有幫助。

　　病歷書寫基本規范 1

　　1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　3、加強對運行病歷和歸檔病案的'管理及質量監控。

　　4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。

　　5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

　　6、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　7、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務科保管，封存的病歷可以是復印件。

　　8、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　9、本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

　　病歷書寫基本規范 2

　　(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明;格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時，應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書);過敏藥物、異常的`化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍黑墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病，按規定填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

　　(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

　　病歷書寫基本規范 3

　　一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　三級病歷質量監控體系：

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[2002]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[2002]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的`各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　病歷書寫基本規范 4

　　病歷是病情發展和醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研、醫院衛生行政管理、衛生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑒定及醫療事故處理的重要法律依據。為進一步加強醫院病歷書寫與管理規范化，特制定《陜西醫學高等專科學校附屬醫院病歷書寫與管理制度》，具體內容如下：

　　一、病歷書寫制度

　　（一）病歷書寫的一般要求：

　　1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結束后醫生應簽署可辨認的全名。

　　2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

　　3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

　　4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

　　5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

　　6、日期和時間的書寫格式為：年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。

　　7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。

　　8、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

　　（二）門診病歷書寫要求：

　　1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

　　2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

　　3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。

　　4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷，以便復診時參考。

　　5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

　　6、根據病情給病人開診斷證明書，醫師簽全名。未經診治病人，醫師不得開診斷證明書。

　　7、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。

　　8、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

　　（三）急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

　　1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。

　　2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

　　3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

　　4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　（四）住院記錄書寫要求：

　　1、住院記錄由有處方權的執業醫師書寫，進修醫師在醫院認定其能夠勝任本專業工作后方可書寫病歷。

　　2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

　　3、住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束后6小時據實補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。

　　4、住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的.下方。被修改三處以上者應重新抄寫。

　　（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復發而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應注明本次為“第X次住院”。

　　2、因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。

　　（六）表格式病歷的書寫要求與格式：

　　1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內容。

　　2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

　　3、表格式病歷應書寫病歷摘要。

　　（七）病歷中其它記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內完成，由經治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次。

　　2、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后小結，均應及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。

　　3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

　　5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。

　　6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衛生出版社），具體內容參照陜西省衛生廳20xx版《病歷書寫規范》。

　　二、病歷管理制度

　　（一）嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。

　　（二）醫院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。

　　（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果后在24小時內歸入住院病歷。

　　（四）強調病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔

　　病歷書寫基本規范 5

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規定。

　　第二條

　　醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫師負責病歷書寫，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的`責任人。醫務科負責病歷管理的監督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

　　第六條

　　病歷檢查的重點

　　（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　（二）各項記錄是否在規定時限內完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫師查房記錄

　　患者入院48小時內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

　　病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫務科要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務科組織專家對病歷進行檢查評估。

　　第八條

　　醫務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結果的獎罰

　　第九條

　　每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

　　第十條

　　年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。

　　第十三條

　　有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級病歷定義

　　存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷

　　（一）首頁醫療信息未填寫。

　　（二）傳染病漏報。

　　（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）。

　　（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。

　　（六）缺手術記錄。

　　（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　（八）缺出院記錄或死亡記錄。

　　（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

　　（十）缺有創檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。

　　（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　（十二）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　（十四）有明顯涂改。

　　（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規定自20xx年2月16日修訂通過并執行。

　　第十九條

　　本規定由醫務科負責解釋。

　　病歷書寫基本規范 6

　　今天通過聽到了病歷書寫的講座，我學習到了如何利用書寫好病歷以示對病人負責，以及通過書寫好病歷相關的書面文件保護自己。一份病歷，在作為記載病人基本信息及病情的載體的同時，它也是一份法律相關文件，它是一份醫學法律文書。

　　病歷作為一份依據，它對診斷起支持作用，其中應該包括問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動記錄，還必須有歸納分析與整理。

　　我們書寫病歷時，應該要注意書寫時應當有幾個原則，分別是：客觀、真實、準確、及時以及完整。

　　按照要求我們應該應用中外規范文書書寫，使用標準規范的醫學術語，并且杜絕自創。

　　我們的病歷，主訴應當簡明扼要，病史記錄應當全面準確、條理清晰，既往史、過敏史等重要信息不可遺漏；格式應當符合病歷書寫規范格式要求，并且注意內容不能自相矛盾；診斷應符合ICD標準；而重要輔助檢查治療必須在病程記錄中體現。一個極小的漏洞都會造成致命的.錯誤，并且說明了書寫病歷者在書寫結束以后病沒有詳細、仔細的檢查病歷。

　　對于病程記錄在時間上的要求，病人的首次病程記錄我們應當在8小時內完成，而住院記錄則需在病人住院后24小時內完成。如果病人是在下午五點就診，則必須在晚上8點（你下班之前）完成他的首診病歷。

　　手術記錄應在術后24小時內完成，術后病程記錄則需在術后即刻完成；階段小節需在住院30天當日完成；搶救記錄需在搶救后6小時內；死亡記錄在死后24小時內；死亡病歷需在死后1周內進行死亡病歷討論。

　　病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫；門診病歷以及覆寫資料可以使用藍黑色原珠筆。

　　寫錯字時，我們應當使用雙橫線劃去錯字，不能用小刀刮去、膠布黏，或者涂墨水除蓋去原來字跡。

　　我們的病歷應當是完整、唯一、一致的。病歷不應因書寫不急時而造成關鍵遺失；病歷不允許出現不同內容、不許對同一事實有矛盾記錄。

　　病歷可以修改但是不能涂蓋。

　　完整、真實、準確的病歷書寫，是我們對病人以及自己負責保護的態度的體現，我們應當認真對待病歷書寫，不可馬虎或有遺漏，這是對我們自身保障的保證之一。

　　病歷書寫基本規范 7

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　(三)門(急)診患者每次就診，經治醫師都必須填寫就診日期及科別，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方，醫師應簽全名，字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

　　(六)患者在其他醫院所做檢查，應注明所做檢查醫院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴：主要癥狀及持續時間

　　4、現病史：現病史應重點突出，包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等，并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注：主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷：如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”，并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。

　　8、處理措施：

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

　　⑵進一步診治的措施

　　⑶注意事項或建議

　　9、醫師簽全名(楷書)

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點詢問及記錄上次治療后的`病情變化、治療反應，避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發現的陽性體征。

　　4、需要補充的輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者，如診斷無變更，可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診，會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

　　7、處理措施：

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

　　⑵進一步診治的措施。

　　⑶注意事項或建議。

　　病歷書寫基本規范 8

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的`護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　（四）超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（五）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

　　病歷書寫基本規范 9

　　（一）首頁書寫時易出錯的地方：

　　（1）出院日期要具體到時分――死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫囑，只有“臨床死亡”醫囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應是死亡日期，要求同死亡醫囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。

　　（2）入院時情況1、危2、急3、一般――死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應填1

　　（3）出院診斷填寫――“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫療費用最多的（一般是本科是專科疾病范疇）。突發性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）

　　（4）用數字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應填2表示否認。

　　（二）死亡記錄書寫時易出錯的地方

　　（1）死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）

　　（2）最后診斷和死亡原因應基本上和死亡討論的結論保持一致。

　　（3）死亡記錄書寫完成時間應在死亡后24小時內完成（但要真實，有的書寫為死亡后3―5分鐘內完成不妥）

　　（三）死亡討論易出錯的地方

　　（1）死亡討論應在死亡后一周內完成（未完成的是中缺）。

　　（2）有部分電子版本缺主持人項目，應及時糾正。

　　（3）最后診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。

　　（4）死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環衰竭等”病人的終末狀態。

　　（5）一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應特別注意）。

　　（6）死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論后24小時內完成）。

　　（四）入院記錄出錯的地方

　　一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯系的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）

　　（五）病志易出錯的地方

　　首次病志中擬診討論要注意診斷依據充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現在A、B型病例中。“診療計劃”生命體征不平穩者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重并發癥的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現死亡后，出現醫療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。

　　“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明，內容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象征的情況，先后出現極項的順序，死亡后必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業技術職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應有上級醫師閱讀后的認可簽名，記錄醫師的簽名。

　　對于病情極為嚴重的，家屬（患者授權委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關人的親筆書面簽名，以免發生不必要的'醫療糾紛。

　　（六）有關檢查化驗單易出錯的地方

　　CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院后來不及做就死亡的病歷中應有門診的CT報告單（或復印件）其他的病理報告，特殊的病原學報告單死亡時未出來的，出來后一定要有補充病志記錄和原始報告單。

　　（七）醫囑單易出錯的地方

　　長期醫囑單上的死亡時間一定要和心電圖的死亡時間一致，所有停止治療的執行時間基本要求和死亡時間一致。長期醫囑和臨時醫囑都需留有執行醫師和護士的手工簽名。

　　（八）其他易出錯的地方

　　護理記錄單和三測單上的死亡時間要和心電圖的死亡時間一致；病歷中留有患者本次的門診病歷，特殊情況下也應該留有門診病歷的復印件。

　　病歷書寫基本規范 10

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（2015年版》等法律法規，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改善供給支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂

　　病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的.，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫教科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。

　　按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

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