工傷待遇仲裁申請書
在現在社會，很多場合都離不了申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的工傷待遇仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷待遇仲裁申請書1
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷待遇仲裁申請書2
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX
被申請人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元×21。75天×0。7×32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元×21。75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的`工資20880元（12月×1740元）。
（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0。7×50天＝1750元、
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
日期：年 月 日
工傷待遇仲裁申請書3
法定代表人：_________________
電話：_________________
業務人員：_________________
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付_______元因工受傷的相關費用，合計_______元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：_________________4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30*80);
3、住院期間家人的護理費：_________________3840元(45*80天);
4、一次性醫療補助：_________________5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助：_________________32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元*9月)
;7、鑒定費：_________________300元;
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
20xx年8月15日，申請人_____在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的.請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：_________________
___年___月___日
工傷待遇仲裁申請書4
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的`護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」第30440號）。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷待遇仲裁申請書5
一、工傷待遇仲裁申請書
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[20xx]42號第8條第2款規定,被申請人所在工傷保險統籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔20xx〕42號)第8條第2款之規定,依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
二、工傷賠償仲裁時效的概念和特征
時效是指一定的事實狀態持續存在一定時間后即發生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權利 的有效時限。在規定的期限內,根據權利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權益予以保護,對義務人應履行義務予以裁決強制履行。如果權利人不主張權利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權利人的勞動權益不再加以保護,對義務人的義務,也不再裁決強制履行。
工傷賠償的仲裁時效即是指在已經確認了勞動者和用人單位存在勞動關系的前提下,勞動者的事故傷害經確認為工傷,其在一定的時效期限內向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償的仲裁請求的時效期間。
工傷賠償的仲裁時效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構申請仲裁的權利,權利人仍有權向勞動爭議仲裁機構申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構不再保護其權利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關于仲裁時效的規定,屬于強制性規范,當事人不得協議排除對仲裁時效的適用,也不得協議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。
三、工傷保險繳納范圍
根據《工傷保險條例》的規定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的`,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規定。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
同時,根據本條例第十五條的規定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。
工傷待遇仲裁申請書6
勞動仲裁申請書
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區廠（性質 個體）
業主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫藥費而出院。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
區勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年4月11日
工傷待遇仲裁申請書7
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書8
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷待遇仲裁申請書9
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話13518149041轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【】263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的.本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷待遇仲裁申請書10
勞動爭議仲裁申請書
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX
被申請人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同
事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的.受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
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