勞動仲裁申請書

            時間:2021-12-15 10:11:58 仲裁申請書 我要投稿

            【精品】勞動仲裁申請書范文合集十篇

              在現在社會,申請書與我們的關系越來越密切,通過申請書,我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧,下面是小編為大家收集的勞動仲裁申請書10篇,希望對大家有所幫助。

            【精品】勞動仲裁申請書范文合集十篇

            勞動仲裁申請書 篇1

              勞動爭議仲裁委員會:

              我與 勞動爭議一案,經北京市 區勞動爭議調解委員會進行調解,雙方就勞動爭議已達成調解協議(或已達成和解協議)。現本人向貴委員會提出撤訴申請,請貴委員會依法予以準許。

              申請人:

              年 月 日

            勞動仲裁申請書 篇2

              申請人:**,男,漢族,1966年7月18日生,原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司,住址:新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·**,電話:13809972614

              被申請人:烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司,地址:烏魯木齊市·新市區銀川路39號,電話:0991-3668600。

              法定代表人:李建平,烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

              請求事項:

              1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

              2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,

              3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,

              4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

              事實與理由:

              申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

              今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

              基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

              此致

              申請人:

              20xx年10月21日

            勞動仲裁申請書 篇3

              申請人:xxx,男,住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號,身份證號碼xxxxxx,聯系電話。

              被申請人:xxxxxx有限公司xxxxx車身廠住所地:

              法定代表人:xxxx

              負責人:xxx

              電話:822xxxxx

              被申請人:十堰市**勞務有限公司,住所地

              法定代表人:***電話:

              申請仲裁事項:

              1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

              2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。

              3、請求兩被申請人支付加班費元。

              事實及理由:

              申請人于XX年年2月被十堰****勞務公司派遣到******車身廠工作,20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定,未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。

              此致

              xxx勞動仲裁委員會

              申請人:xxx

            勞動仲裁申請書 篇4

              申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxx

              被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxxx法定代表:xxxxxxx職務,總經理電話:xxxxxxx

              申訴請求:

              一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計元;

              二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

              三、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月和________年____月至____月單位應繳納社會勞動保險費1650元

              四、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

              五、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月____日至________年____月____日工資8861.11元

              六、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月至____月的住房公積金200元(每月100)

              七、依法裁決被申請人現金支付申請人年終獎2750元。合計金額:22497.15元

              事實與理由:

              申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至____月____日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

              現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付-09-____日到-10-____日工資計元;

              根據《勞動合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償,計4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付________年____月____日至________年____月____日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

              被申請人沒有為申請人繳納________年____月至____月住房公積金200元。

              根據勞動部《關于印發的通知》,應按以下標準支付工資:

              (1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的'150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

              此致

            敬禮!

            xx縣勞動爭議促載委員會

              申請人:

              (簽名或簽章)

              ________年____月____日

            勞動仲裁申請書 篇5

              合同編號:125613 欠薪勞動仲裁申請書通用版 申訴人:身份證號碼:現住:聯系電話:被申請人:負責人:地址:聯系電話:風險提示:

              勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。仲裁請求:

              (1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣元。

              (2)請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣元。事實與理由:申請人于________年____月____日進入被申請人單位工作,擔任崗位,月工資為元,雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保,________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為,被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益,現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。此致市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人:________年____月____日風險提示:

              遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時,向勞動仲裁委員會遞交下列材料:

              1、申請人為勞動者的,應提交身份證復印件;

              2、勞動關系相關證明,其它證明材料。

              3、申請人系用人單位的,交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

              4、有委托代理人的,提交授權委托書。附:

              1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

              2、《證據清單》一份

            勞動仲裁申請書 篇6

              案由:工傷待遇爭議

              申請人:XXX,男,19XX年X月XX日生,漢族。

              工作單位:XXX省XXXX公司。用工性質:聘任制。

              住址:XX省XX縣XXX鎮。

              被申請人:XX省XXXX公司

              地址:XX省XXX縣

              勞動仲裁請求事項:

              1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

              2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

              事實與理由:

              略

              此致

              和順縣勞動仲裁委員會

              申請人(簽名):吉軍軍

              20xx年X月25日

            勞動仲裁申請書 篇7

              反訴人(本訴被申請人):______________有限公司

              住址:

              法定代表人:

              被反訴人(本訴申請人):

              住址:

              聯系電話:

              反訴請求:

              請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失×××元。

              事實與理由:

              被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。20xx年2月,反訴人與被反訴人商談,雙方口頭達成以下合作意愿:由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位,同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司,雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是,由于被反訴人與***公司直至20xx年12月31日仍具有勞動關系,而被反訴人也一直不愿與***公司解除勞動合同,依照勞動法規的規定,反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間,由于屢屢不服從公司安排,工作極其不負責任,造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤,給反訴人造成了巨大的損失。損失如下:1、被反訴人拒絕審查業主****圖紙,由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大,極大地損害了反訴人的聲譽。2、20xx年7月,被反訴人負責校對審核并發行*****設計,由于其沒能盡到崗位責任,沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙,發生索賠,并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。3、被反訴人負責*****工程的設計,但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符,因此發生工程索賠,業主要求重新設計,反訴人于20xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改,被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元,且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后,被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救,而是在未與反訴人商量的情況下,于20xx年9月30日擅自脫離崗位,離開了公司。綜上,被反訴人工作極其不負責任,因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失,同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定,反訴人特向貴委提出反訴,請求公證裁決。

              此致

              XXX市勞動爭議仲裁委員會

              反訴人:_________________

              _________年_____月_____日

            勞動仲裁申請書 篇8

              請求事項:

              1、 要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;[d2]

              2、要求被申請人一次性支付申請人xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內工資9365.58元及25%額外經濟補償金2341.40元;

              3、 要求被申請人一次性支付申請人xx年7月17日至xx年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經濟補償金1524.83元;

              4、要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付xx年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;

              5、 要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經濟補償金4983元及50%額外經濟賠償金2491.5元;

              6、 要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納xx年7月17日至xx年8月20日的各項社會保險;

              以上共計人民幣29564.27元。

              事實與理由:

              申請人【】女士于xx年7月17日進入被申請人公司,任國際貿易部經理職位。雙方口頭約定,勞動合同期限為1年,月工資15,000元,手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會保險費,未依法支付加班費等,xx年8月20日,申請人與被申請人解除勞動關系,并根據公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關手續離開公司。截至今日,被申請人除支付申請人xx年7月28日至xx年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3]外,尚未支付其在公司工作期間(xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼,并且公司一直未依法與【】女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會保險、未依法支付加班費、未支付解除合同的經濟補償金。

              根據相關法律法規的規定,申請人提出請求理由如下:

              1、被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經按公司要求辦理工作交接,雙方已經解除勞動合同。根據《勞動合同法》第五十條規定,“用人單位應當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”,所以被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。

              2、申請人于xx年7月17日到崗開始工作,月工資為15,000元,按照被申請人公司規定每月5日支付上月工資,xx年8月5日,被申請人支付了申請人xx年7月28日至8月5日的工資4500元,但截至今日,被申請人一直拖欠xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日工資。

              根據《勞動合同法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定,公司應當“及時足額支付勞動報酬”,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的,以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的,除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外,還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金”。

              按照雙方約定月工資15,000元,每月21.75個工作日為標準,申請人日工資為689.66元,xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元,另外,根據雙方的約定,被申請人應當每月支付申請人手機通訊補貼500元,但截止今日,被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以,申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內總額為9365.58元及25%額外經濟補償金2241.40元。

              3、累計平時加班為36.5小時,休息日加班為一天。根據《勞動法》第四十四條的規定,用人單位安排勞動者延長工作時間的,支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的,支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的,以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的,除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外,還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金”。

              根據申請人為每天8小時工作制,每月21.75個工作日,月工資15,000元,則申請人的小時工資為86.21元,所以被申請人應支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經濟補償金1524.83元。

              4、申請人xx年7月17日到崗,被申請人應該在xx年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同,但是截止xx年8月20日,雙方解除勞動關系之日,被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。

              根據《勞動合同法》及《勞動合同法實施條例》的相關規定,所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付xx年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。

              5、根據法律法規,被申請人應當依法為申請人繳納社會保險,但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會保險,所以申請人提出解除勞動合同。根據《勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第十條的規定,申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經濟補償金4983元及50%額外經濟賠償金2491.5元。

              6、根據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規規定,公司應該依法為員工繳納社會保險,任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以,申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納xx年7月17日至xx年8月20日的各項社會保險。

              此致

              北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

              申 請 人:

              委托代理人:

              年 月 日

            勞動仲裁申請書 篇9

              申(被)請人

              姓名:張某性別:女國籍:中國民族:漢族

              身份證號碼:1111111111111111111

              出生日期:1981年4月3日

              工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

              住址:上海市某路某號某室

              電話12345678郵編20000x

              被(申)請人

              單位名稱:某某電器(上海)有限公司

              單位性質:外商投資企業

              代表人姓名:趙某某性別:男職務:法定代表人

              單位注冊登記地:上海市某區某路某號

              電話23456789郵編20000x

              請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續;

              2、要求被申請人支付20xx年春節三天的加班工資900元;

              3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元;

              事實和理由:

              申請人張某于20xx年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作,雙方簽訂了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的勞動合同,約定申請人在被申請人處擔任出納,每月工資20xx元,當月工資于下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間,申請人任勞任怨,有時根據被申請人的安排加班加點,但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20xx年3月15日,被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明,申被雙方的勞動關系于20xx年4月14日解除,被申請人將支付申請人工資至20xx年4月14日。申請人在被申請人處工作至20xx年4月14日,但被申請人至今未辦理退工手續,也未支付經濟補償金。

              申請人認為,根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定,用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后,應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關系已于20xx年4月14日解除,故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動法》相關規定,用人單位安排勞動者法定休假日工作的,支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資,故要求被申請人補足申請人20xx年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動合同條例》,用人單位與勞動者解除勞動關系的,應當根據勞動者在本單位工作年限,每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月,故要求被申請人按20xx元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。

              綜上,申請人向貴會提出申請,要求依法保護勞動者的合法權益。

              申請人確認以下為文書送達地址:

              申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司

              文書送達地址:上海市某路某號某室文書送達地址:上海市某區某路某號某室

              郵政編碼:200000郵政編碼:200000

              某某勞動爭議仲裁委員會

              申請人:張某(簽名或蓋章)

              20xx年xx月xx日

              附:1、副本___x____份;

              2、證物___x____件;

              3、書證___x____件。

              注:1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本,并由申請人簽名或蓋章。

              2、事實和理由部分空格不夠用時,可用同樣紙張大小紙張增加續頁。

              附件:

              證據材料清單

              1、勞動合同3頁;2、考勤卡2頁;3、加班申請單5頁;4、工資單2頁;5、加班工資計算表1頁

              (以下空白)

              提交人(當事人或代理人)簽名:張某

              仲裁機構簽收確認:

              注:提交證據材料,需同時提交證據材料清單(一式二份)。

            勞動仲裁申請書 篇10

              申請人:xxx,男,住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號,身份證號碼xxxxxxxxxx,聯系電話。

              被申請人:xxxxxx有限公司xxxxxx車身廠住所地:

              法定代表人:xxxx負責人:xxxx電話:822xxxxx

              被申請人:十堰市xx勞務有限公司,住所地

              法定代表人:xxx電話:xxxxxxxxxx

              申請仲裁事項:

              1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

              2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。

              3、請求兩被申請人支付加班費元。

              事實及理由:

              申請人于XX年年2月被十堰xxxx勞務公司派遣到xxxxxx車身廠工作,20xx年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定,未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。

              此致

              xxx勞動仲裁委員會

              申請人:XXX

              第3篇:勞動仲裁申請書范文

              申請人:XXX,男,漢族,1XXX年XX月XX日出生,現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話:XXXXXX。

              被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區XXX路XXX號。電話:XXX。

              法定代表人:XXX職務:XXX

              請求事項:

              一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元x2)。

              二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:

              1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

              以上二項合計:XXX元。

              事實與理由:

              申請人于1995年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費

              24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于XX年XX月XX日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

              此致

              XXX市勞動爭議仲裁委員會

              申請人:XXX(簽名)

              XXXX年XX月XX日

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