和解協議書

時間：2022-05-26 08:23:06 和解協議書我要投稿

和解協議書

　　在日新月異的現代社會中，用到協議的地方越來越多，協議對雙方的事務履行起到積極作用。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編為大家整理的和解協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

和解協議書

和解協議書1

　　甲方：XXX 性別：X，XXXX年XX月XX日出生

　　身份證號：XXXXXX

　　乙方：XXX 性別：X，XXXX年XXX月XX日出生

　　身份證號：XXXXXX

　　20xx年8月24日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協議：

　　第一條：乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失共計萬元（大寫：），該賠償自本協議簽訂之日一次性支付給甲方。

　　第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有司法關機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。

　　第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款元，甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。

　　第四條：本協議一式三份，甲乙各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　簽訂日期：簽訂日期：

和解協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　為徹底了結甲方與乙方之間的民間借貸糾紛（____）廈民初字第號案件，各方經過協商，達成如下和解協議：

　　一、各方一致同意按如下框架了結雙方間的全部債權債務：

　　乙方分期向甲方清償人民幣萬元（￥00萬元）款項；甲方應提供必要之協助義務，及時解除上述案件中對乙方及其它被告財產的訴訟財產保全措施，以利于乙方籌措資金。

　　二、雙方具體權利義務安排如下：

　　1、乙方應在本協議簽署當日向甲方支付萬元。

　　2、甲方應在乙方支付前款所指萬元款項后日內，解除對廈門經濟特區船務有限公司名下在建工程及對乙方名下廈門市湖里區室房產的查封措施。

　　3、在前款所指查封措施及時解除的前提下，乙方應在____年月日前再向甲方支付萬元。

　　4、甲方應在乙方支付前款所指萬元款項后日內，解除對乙方名下開戶行賬號銀行賬戶的凍結措施。

　　5、乙方支付上述萬元款項后，甲方應在接到乙方書面通知后日內解除對乙方名下廈門市室房產的查封措施。

　　6、在前款所指查封措施及時解除的前提下，除上述萬元款項外，乙方還應在____年月日前另行向甲方支付萬元款項。但是：

　　1）乙方遲于____年月日支付該筆萬元款項的，應自次日起以萬元為基數按照月息%的標準支付利息；

　　2）非因甲方原因，乙方無法以室房產辦理抵押貸款的，雙方另行協商以房抵債事宜。

　　三、本協議第二條項下雙方各項權利義務履行完畢后或者雙方以房抵債事宜辦結后，上述案件項下雙方再無未了事宜。

　　四、本協議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持四份，乙方持一份，各份具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

和解協議書3

　　甲方：_____ 性別：_____ 出生_年_月_日：_____ 住址：_____ 身份證號：_____

　　乙方：_____ 性別：_____ 出生_年_月_日：_____ 住址：_____ 身份證號：_____

　　________年__月____日（農歷__月____）事件起因······事后，乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉，并自愿、積極賠償甲方的各項損失，甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協商的情況下達成如下和解協議：

　　第一條乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費等各項損失共計萬元（大寫：），該賠償于本協議簽訂之時一次性支付給甲方。

　　第二條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元（大寫：），該賠償于甲方向公安機關撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。

　　第三條日后，如甲方由于乙方本案的傷害所引發的病變或后遺癥等，經鑒定確為該傷害所至的，該病變或后遺癥等所引發的費用或后果，繼續由甲方承擔。

　　第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有關機關出具不追究刑事責任的撤案申請書和書面諒解書。

　　第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。

　　第六條本協議一式三份，甲乙各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。

　　甲方：_____ 乙方：_____ 代理人：_____

　　_年_月_日_年_月_日_年_月_日

和解協議書4

　　調解協議書甲方：陳士祥，身份證號：乙方：李東，身份證號：經雙方協商一致，甲方于乙方就 20xx 年 5 月 30 日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

　　二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

　　三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

　　甲方代理人：時間：證明人：時間：乙方：時間：

和解協議書5

　　甲方：乙方：

　　事故經過：

　　20xx年X月X日X時許，王XX駕駛黑XXXXX號“XX”牌中型普通貨車在XX省道由北向南行駛至XXX橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張XX受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有XX市公安局交通警察大隊出具的X公交認字[2XXX]第XXXXX號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王XX負事故全部責任，被害人張XX無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：XXXXX，戶名：倪xx，賬號：XXXXXXXXXXXX)。余款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，于每年的X月X日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　XX年XX月XX日

和解協議書6

　　甲方：阮業成身份證號：

　　乙方：夏娜身份證號：

　　就乙方在20xx年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事，甲、乙雙方經友好協商，達成如下共識：

　　一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。

　　二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。

　　三、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。

　　甲方：乙方：

　　20xx年4月日 20xx年4月日

和解協議書7

　　甲方：劉某、張某

　　乙方：婁某，身份證號：

　　為了解決賠償事宜，根據相關法律、法規等之規定，現雙方本著平等協商、自愿達成協議如下：

　　一、甲方為乙方運輸人員。于20xx年2月23日，甲方在乙方的貨物地（位于新鄉市新鄉縣朗公廟鎮大泉村）尚未開始運輸時，鴨蛋突然摔落，致鴨蛋部分受損。后經雙方搶救，但現在民造成損失和已經花費各項費用余元人民幣（大寫）。此費用由甲方承擔。

　　二、乙方同意對于20xx年2月28日之后的費用由自己全部負責。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計人民幣元整;該款于本協議簽訂之日起日內一次性付清。

　　四、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。

　　本協議一式三份，雙方各持xx份。

　　甲方：

　　乙方：

和解協議書8

　　甲方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯系電話：________________________

　　乙方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯系電話：________________________

　　乙方于20______年______月______日因工作時被機器損傷右手臂，甲方于當日送乙方住______縣人民醫院，后轉至______市第一人民醫院進行治療，乙方于20______年______月______日出院，共計住院______天。雙方于____________年______月______日在______X主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自愿達成如下民事和解協議：

　　一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：

　　______縣人民醫院醫療費______元，______市第一人民醫院醫療費______元，護理費______元，住院期間伙食補助費______，交通費______元，共計____________元。

　　二、事后經雙方自愿協商，達成一致，甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣______元(小寫：______)。

　　三、自甲乙雙方簽訂協議后，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。

　　三、此協議自雙方簽字之日起生效。

　　四、該協議一共兩頁，______式______份，甲乙雙方各執______份，

　　保留一份，

　　存檔保留一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　調解委員會：__________________

　　________年______月______日

和解協議書9

　　甲方：xxx，男，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　乙方：xxx，男，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　丙方：xxx，男，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　丁方：xxx，女，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　根據相關法律法規，甲、乙、丙、丁四方經過友好、平等協商，現就撤銷對xxxxxxxxxxxxxxxxxx（以下簡稱“xxxxxx”，地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx）的執行程序事宜，達成以下協議，以資遵守：

　　1、乙、丙、丁三方確認，乙、丙、丁三方于xxx年xxx月xxx日簽訂了《紅利分配協議》（以下簡稱“原協議”），有效期為xxx年。現因客觀情況發生變化，乙、丙、丁經友好協商，三方一致同意原協議于本協議生效之日提前終止。乙、丙、丁三方對原協議的'履行及提前終止不存在任何爭議，除本協議明確約定事項之外，互不承擔其他責任和義務。

　　2、乙、丙、丁三方同意，丙方于本協議簽訂之日，向乙方支付人民幣xxx萬元（RMBxxx，以下簡稱“補償款”）作為終止原協議的補償；丁方放棄原協議約定的報酬，由丙方另行對其給予適當補償。

　　3、丙方向乙方付款時，應通過銀行轉賬的方式支付到乙方指定的如下銀行賬戶：

　　4、在收到丙方支付的補償款后，乙方應于三個工作日內，督促甲方向xxxxxx中級人民法院申請撤銷對xxx公司的執行程序。

　　5、在收到丙方支付的補償款后，乙方應在七個工作日內前往xxx市工商行政管理局番禺分局，申請辦理xxx公司之營業執照（注冊號：xxxxxxxxxxxxxxx）的經營者變更手續，丙方應給予必要的協助。經營者變更手續的相應費用（包括但不限于申請費等）由丙方承擔。自前述事宜完成之日起，乙、丙、丁三方在原協議項下的所有權利義務即告終止，丙、丁兩方不對乙方與他人之間的債權債務負責。

　　6、在確認乙方收到丙方支付的補償款后，甲方放棄對xxx公司的財產利益的追索權。甲乙雙方之間的其他債權債務由甲乙雙方自行解決，丙、丁兩方不對甲乙雙方之間的其他債權債務負責。

　　7、本協議簽訂前后，在xxx公司經營期間所產生的費用及其他債權債務，包括但不限于廠租、稅費、水費、電費、工人工資、社會保險費等，一律由丙方承擔。

　　8、本協議自甲、乙、丙、丁四方簽字按手印之日起生效，一式肆份，四方各執一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　身份證號：

　　日期：

　　丙方：

　　身份證號：

　　日期：

　　乙方：身份證號：日期：丁方：身份證號：日期：

和解協議書10

　　甲方：___（工亡員工家屬）

　　乙方：___

　　法定代表人：___

　　是乙方聘請的員工，___年___月___日，在工作中因死亡。甲方系的親屬，雙方經友好協商，就工亡賠償、補償事宜達成協議如下：

　　1、乙方自愿賠償、補償甲方因工亡的一切損失共計人民幣元；

　　2、上述賠償、補償款乙方應于年月日之前一次性支付至甲方；

　　3、截止到年月日殯儀館的有關的費用由乙方負責，并且乙方自愿承擔將的遺體運送至的費用；

　　4、社保局支付的有關的工亡補償待遇由乙方享有，甲方應當積極配合；

　　5、本協議簽訂后，工亡事故一次性了結，甲方自愿放棄仲裁、訴訟，并承諾不再到乙方處及任一政府機關鬧事。

　　6、本協議簽訂后，任何一方不得違約，一方違約的，由違約方支付另一方違約金萬元；

　　7、本協議書自雙方簽字（蓋章）并支付款項后生效，雙方不得反悔，甲方不得再提出其他任何補償要求；

　　8、本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方：___乙方：___

　　____年___月___日

和解協議書11

　　賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：xxx

　　被賠償人：xx，男，56歲，漢族，農民，現住xx市**縣xx村，身份證號碼：xxx

　　20xx年xx月xx日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，xxx由于騎著自行車看牛導致岔道，不小心和汪x駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪x送到xxx醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉出院。

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：

　　一、由汪x賠償xxx各項醫療費（不包含前期住院已經支付給xx的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額xxxx元—已經支付的醫療費xxxx元）=現在還需給付的金額xxxx元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，xx不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____

和解協議書12

　　甲方當事人姓名性別男年齡歲住址四川省市乙方當事人姓名性別男年齡歲住址四川省市

　　簡要案情20xx年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。

　　二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任。

　　四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

　　甲方當事人簽名捺印

　　乙方當事人簽名捺印

　　處理公安機關

　　在場見證人簽名

　　20xx年9月28日

　　1、根據刑事訴訟規定，刑事案件的起訴分為公訴案件和自訴案件。輕傷害案件可以自訴，重傷害案件必須公訴，沒有一點成為自訴案件的可能。

　　2、自訴案件自訴人與被告人可以自行各解，法院也可以進行調解，無論是當事人自行和解，還是法院進行調解，只要和解、調解成功，自訴人都有撤訴的權利。當事人之間進行和解或者法院進行調解是指案件起訴到法院之后的事，這不叫私了。所謂私了，就是指案件未經公安司法機關處理，而是當事人雙方私下的進行和解或調解。如果不是嚴重的刑事犯罪，當事人之間均可以私了，但是如果構成嚴重刑事犯罪，當事人之間私了是無效和違法的。

　　3、公安機關偵查終結的案件首先移送檢察院批捕科（又叫偵監科），由批捕科進行審查決定是否予以批準逮捕，如果不構成犯罪或者屬于自訴案件，檢察院只能把案件退回公安機關，由公安機關撤銷案件或者移送法院作為自訴案件進行處理。當然，公安機關也可以撤銷案件，并告知被害人向法院提起自訴。此時公安機關已經不應再進行調解，如果案件到了法院，當然可以進行調解（一般是就民事賠償部分進行調解，刑事責任部分不可能進行調解。社會上所說的刑事案件調解好了，是指民事賠償部分調解好，雙方當事人達成調解協議了。自訴案

　　件如果民事賠償部分調解好，被告人一般都會要求自訴人撤訴，此時法院不要求再對刑事部分進行審理了。公訴案件被告人與被害人就民事賠償調解達成協議后，被告人一方往往會要求被害人一方出具書面的諒解書，同時由被害人提出要求法院對被告人從輕處罰。）

　　4、如果經調解達成協議，協議書的內容一般包括以下內容：一是雙方當事人或者委托代理人的姓名等基本情況；二是協議的具體內容，如甲方一次性賠償乙方多少錢、以后因此事永無糾紛、要求司法機關對被告人從輕處罰或者適用緩刑，如果是自訴案件可以要求自訴人撤訴等；三雙方當事人簽名或者捺指印。關鍵注意：賠償錢數、永無糾紛、表示諒解、要求從輕處理這幾個方面。調解協議就按照上述內容進行寫就行了，無需贅述。

　　5、是否在公安機關協調下進行均可以，但是調解結果及相關手續必須交到辦案單位的承辦人。

　　6、調解好的案件必須要有協議書、諒解書、收條。

和解協議書13

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認___與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬___與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為___于___年7月3日在___省___市___路___鎮___高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。

　　此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證___其他親屬同意該協議書，否則由___承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人

　　日期：

　　勞動仲裁和解協議書

　　勞動仲裁協議書

　　勞動爭議仲裁申請書

　　勞動爭議仲裁申請書（員工申請仲裁）

　　勞動爭議調解仲裁調查問卷

和解協議書14

　　甲方：

　　乙方：男漢族歲省縣鄉村人。

　　女漢族歲省縣鄉村人。

　　201年月日，乙方、、人乘坐甲方

　　縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，（詳情見公交認字（201）第號）造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×

　　=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。

　　協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　20xx年月日

和解協議書15

　　甲方：____市A公司地址：____市____街____號，法定代表人：______，職務：總經理。

　　乙方：A公司破產案債權人會議，地址：____市____街__號，會議主席：________

　　為了切實保障債權人的利益，給債務人A公司重振的機會，共謀發展。

　　甲乙雙方經過反復協商就A公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：

　　1.A公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。

　　另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。

　　2.清償債務的辦法。

　　每季度S公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。

　　3.清償債務的期限。

　　近三年內必須償還債權總額的75%，剩余款項必須在三年內還清。

　　4.關于債務的減免數額。

　　全體債權人一致同意免除債款利息部分。

　　5.在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監督。

　　A公司一切重大經營決策的變化必須征求債權人會議的意見，并按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發生。

　　以上各項經人民法院許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。

　　和解協議對該協議產生法律效力以后成立的債權人不發生效力。

　　____市A公司(印)

　　法定代表人：______(簽字)

　　A公司破產案債權人會議(印)

　　會議主席：______(簽字)

　　20____年__月__日

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