病歷書寫持續改進措施

時間：2022-02-28 08:46:18 病歷書寫持續改進措施我要投稿

病歷書寫持續改進措施

　　在當下這個社會中，我們都跟措施有著直接或間接的聯系，措施是一個漢語詞語，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編整理的病歷書寫持續改進措施（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　病歷書寫持續改進措施1

　　一病歷書寫質控工作的重要性

　　病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。

　　（一）病歷書寫的意義，反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求

　　（二）病歷書寫的作用，是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

　　1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。

　　2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

　　（三）病歷書寫質控的現狀

　　1、目前過分強調：

　　（1）付費的憑證

　　（2）自我保護的工具

　　（3）法庭上的證據

　　2、造成后果：

　　（1）重視形式，忽視內涵

　　（2）重視簽字，忽視溝通

　　（3）重視計費，忽視記錄

　　（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式

　　3、病歷質量有不同的認識：

　　（1）病人眼中的病歷質量

　　（2）醫生眼中的病歷質量

　　（3）醫保眼中的病歷質量

　　（4）律師眼中的病歷質量

　　（5）質量管理者眼中的病歷質量

　　4、目前病歷質控工作中存在的問題：

　　（1）評價標準不統一，格式不規范

　　（2）醫院、科室領導重視不夠

　　（3）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差

　　（4）培訓教育方法單一

　　（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠

　　（6）病歷監控流程不規范

　　（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

　　（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

　　1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益

　　2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防

　　3、提供醫療評價數據、質量評價、服務評價

　　（五）病歷書寫質控理念的轉變

　　1、終末質控向環節質控轉變

　　2、事后控制向預先控制轉變

　　3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變

　　4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”

　　（六）病歷書寫質控小組職能的轉變

　　1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變

　　2、病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤

　　（1）及時性：未按規定時限完成

　　（2）病歷資料不完整

　　（3）記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確

　　（4）知情同意書缺失或不規范

　　2、病案質控小組進行原因分析

　　（1）缺乏認識

　　（2）病歷書寫能力不夠

　　（3）犯錯誤成本低

　　（4）科室重視不夠

　　（5）質控措施不到位

　　3、解決問題的質控關鍵點

　　（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

　　（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。

　　（3）完善院科兩級病歷質控管理體系

　　（4）改變獎懲機制

　　4、制定實施方案

　　（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；

　　（2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

　　（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。

　　4、落實方案，加強監控

　　（1）征求意見和建議，現場進行調查分析；

　　（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；

　　（3）實施和持續改進。

　　二病歷書寫質控的流程管理

　　（一）建立科學合理的組織機構

　　建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業人員為成員，具體負責病歷質控。

　　（二）明確各級質控組織的職能

　　科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。

　　病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

　　（三）明確病歷質控內容及標準

　　按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

　　明確檢查標準的法律依據

　　1、《中醫病歷書寫基本規范》

　　2、《中醫住院病歷書寫質量評估標準》

　　3、《醫療機構病歷管理規定》

　　4、《中華人民共和國執業醫師法》

　　5、《醫療機構管理條例》

　　6、《醫療事故處理條例》

　　把握檢查的重點和難點

　　1.檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度

　　2. 醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況 3. 各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄

　　3.立足工作實際、突出醫院特色確定標準時，要充分結合本醫院的實際情況確定標準。

　　（四）建立合理的質控流程

　　1.合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。

　　2.病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。

　　（五）明確評價獎懲措施

　　1、病歷分級標準

　　2、病歷獎懲標準

　　3、病歷評比結果公示

　　（六）及時與科室進行反饋是病歷質量持續改進的保障。

　　（1）建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。

　　（2）每月有整改報告及措施。

　　病歷書寫持續改進措施2

　　病歷書寫質量是醫療質量管理工作中的熱點和難點，它包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵，它是一個醫生的基本素質的體現，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質量是醫院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環節，從追求病歷書寫的規范性向注重病歷書寫的內涵質量上的轉變。提高病歷書寫內涵質量的措施有：

　　1 加強新畢業醫師崗前培訓

　　一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫師的查房意見、對病情的分析等，住院醫師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的`質量，因此提高住院醫師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質量的提高有著不可低估的作用。新畢業醫師工作經驗少，醫療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質量，因此要抓好新畢業醫師崗前培訓。具體做法為：新畢業的醫師輪流到醫務科、病案室學習培訓一月，在醫務科學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關的法律、法規，在病案室學習《住院病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。

　　①我國醫學院校均未開設ICD-10課程，使得臨床醫師對ICD-10知識、用途、與臨床術語之間的關系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質量。在病案室有經驗的編碼員的指導下，臨床醫師系統的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫師對ICD的規則更容易理解和掌握；

　　②目前對于醫學生來講，《病歷書寫規范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內容及格式，且有多處不符合現行《病歷書寫規范》的要求。有的教學醫院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規范》的教學，使得病歷質量受到了影響。在病案室質控醫師指導下新畢業醫師對照《住院病歷質量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據。通過分析總結各科病歷書寫經常出現的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫師今后書寫病歷時避免再次出現同樣的錯誤。新畢業醫師輪訓是完善質量管理，促進病歷質量持續改進的有效途徑。

　　2 提高上級醫師查房水平

　　病歷質量體現了醫生的基本素質，也體現了醫院醫療質量的水平，而三級查房是直接反映醫療過程與效果的有力依據。隨著醫療質量控制的不斷持續深入，各醫院病歷書寫的規范要求基本上都能做到，但病歷內涵質量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：

　　①上級醫師查房質量不高，尤其是手術科室，外科醫生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；

　　②上級醫師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現為指示多分析少；

　　③對一些少見病，特殊病的查房內容，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；

　　④上級醫師沒有帶教意識，對下級醫生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內涵質量，必須提高上級醫師的查房水平。天津市寧河縣醫院出臺了抓主治醫師內涵質量建設的計劃，醫院質控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫師這環節，根據出院病歷抽檢和主治醫師現場查房評價結果進行全院點評，按查房質量排序，給予批評和獎勵，并經常開展主治醫師論壇會議。這種抓主治醫師環節的管理，大大觸動了臨床各級醫師，有效的改進查房和書寫病歷質量，將醫院質量管理逐步納入良性循環。這種方法值得大力推廣。

　　3 完善三級質控網，實施最優化病歷質控環節

　　病案質量檢查屬于病案質量的重要控制方法，而實施最優化病歷質控環節，能夠提高病歷質控的工作效率。有研究報道

　　提高病歷書寫質量的最優化病歷質控模式是個人+科室+院級質控方式，而三級質控法結合PDCA循環法進行病案質量控制比單一的三級質控法效果更好因此要建立起完整的質量控制體系，實施三級質控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫生和護士一名組成初級質控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質控，發現問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內。第二級質控由病案室質控員對科室回收的病歷實施終末質控，負責病歷完整性、規范性的檢查，發現問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質控由醫務科科長、護理部主任、各科室主任組成醫療質量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫療質量評審的標準，評選出優秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調病歷書寫的質量，把病歷質控作為院長質量查房的內容之一，使科主任對病歷書寫質量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質量作為科室醫療質量管理的內容來抓。這樣就形成了醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、病案室終末質控、科室醫療質量控制小組多級質量監督、考核體系，不斷的總結存在的問題，以提高病歷書寫的質量。

　　病歷書寫持續改進措施3

　　一、病歷書寫總體質控目標

　　嚴格執行病歷質控標準，應歸檔病歷的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零。

　　二、病歷書寫質控與持續改進

　　（一）目前病歷質控工作中存在的主要問題：

　　1、重視形式，忽視內涵，從而造成核心制度落實流于形式

　　2、醫院管理不嚴，未嚴格執行相關規章制度。

　　3、科室質控小組未認真負責，質控力度不夠。

　　4、醫務人員知識缺乏，主要缺乏中醫知識。

　　5、病歷質量監控流程不規范。

　　（二）上年度病歷書寫中存在的主要問題

　　1、主要診斷錯誤，與病情不符。

　　2、入院記錄：書寫醫師資質不夠。

　　3、長期醫囑帶教漏簽字。

　　4、病程記錄超時限。

　　5、上級醫師查房記錄過簡，內容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對治療無指導意義。

　　6、個別醫生的病歷字跡潦草，頁面不整潔。

　　7、中醫辯證分型千篇一律。

　　8、中醫病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡單，內容不夠全面。

　　（三）對以上問題進行原因分析

　　1、醫師缺乏認識，主要缺乏中醫方面的知識。

　　2、部分醫生工作責任心不強，馬虎大意

　　3、院領導重視程度不高，科室領導把關不嚴

　　4、質控人員未認真負責，質控力度不夠。

　　（四）制定持續改進措施及實施方案

　　1、加強業務學習，醫務科應加大培訓力度，改進培訓方式。

　　2、院領導及科室領導要提高認識程度，嚴格管理，制定配套的獎懲措施。

　　3、完善院科三級病歷質控管理體系。

　　4、檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；

　　5、檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果反饋、獎懲措施、持續改進措施等。

　　6、將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標，制定有力可行的獎懲機制。

　　病歷書寫持續改進措施4

　　一、病歷書寫質控工作的重要性

　　病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的`真實性、及時性和客觀性。

　　（一）病歷書寫的作用

　　是臨床實踐的原始記錄,是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，是醫療糾紛不可替代的原始證據。高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

　　（二）目前病歷質控工作中存在的問題：

　　（1）科室領導重視不夠

　　（2）病歷質控人員質控不到位，流于形式。

　　（3）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠

　　（4）懲罰力度不夠

　　二、病歷書寫質控的流程管理

　　（一）醫院建立三級病歷質量管理體系。

　　第一級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。

　　第二級：病案室負責各科室病歷的及時性。

　　第三級：成立病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業人員為成員，具體負責病歷質控。

　　（二）明確各級質控組織的職能

　　各科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。病案室負責各科室病歷的及時性。病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

　　（三）明確病歷質控內容及標準

　　檢查標準的法律依據

　　1、《xx省住院病歷內涵質量評估標準》

　　2、《醫療機構病歷管理規定》

　　3、《中華人民共和國執業醫師法》

　　4、《醫療機構管理條例》

　　5、《醫療事故處理條例》

　　質控內容

　　（1）檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度

　　（2）醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況

　　（3）各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄

　　（四）明確評價標準及獎懲措施