校外安全承諾書

時間：2022-07-16 15:14:24 校外安全承諾書我要投稿

校外安全承諾書

　　在生活中，在很多情況下我們需要用到承諾書，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。下面小編為大家提供了一些優秀的校外安全承諾書（精選18篇），僅供大家瀏覽。

　　校外安全承諾書1

各位老師，同學：

　　本次外出前學校已對本人進行相關安全教育，本人鄭重承諾在外出期間嚴格遵守以下規定，規范自己的言行，嚴守紀律，若出現意外事故和傷害，由本人負責，特作如下承諾：

　　一、本人自愿參加本次活動，加強自我保護、自我防范意識，樹立“安全第一”的思想

　　二、集體外出活動期間保證遵守國家法律法規、企業或公司規章、校紀校規，遵守社會公德，做文明人、講文明話、干文明事，自覺維護學校和大學生形象

　　三、尊重當地群眾民俗習慣，遵守景區管理規定，愛護自然景觀和人文景觀

　　四、自覺服從帶隊教師的安排，聽從指揮，服從管理;不許隨便議論活動單位的有關問題，如有意見和建議，應向帶隊老師提出，由帶隊老師反映

　　五、按規定時間和地點集體活動，不單人擅自行動，出現意外事件及時向帶隊人報告

　　六、遵守安全教育會議提出的相關要求和規定;團結友愛，文明禮貌，尊敬師長

　　七、不酗酒鬧事、聚眾斗毆和涉足娛樂場所，不進行攀巖、探險、私自下水游泳等危險性活動

　　八、保證不擅自脫離隊伍，一定按時隨隊返回學校

　　九、注意飲食衛生，不飲食過期、變質食品和飲料等，以防疾病發生

　　十、不帶火種進山，預防火災發生

　　十一、自愿承擔不遵守上述承諾或發生意外事故所造成的一切后果此安全承諾書一式兩份，經學生本人簽字確認后，一份由學生本人留存，另一份由活動組織者保留備查

　　承諾人簽名(全體外出人員)：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　校外安全承諾書2

尊敬的老師：

　　本人是xx系xx班學生xx，按學院“關于學生在學校外住宿的有關規定”申請在學校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1、提供的在學校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

　　2、保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

　　3、學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

　　4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯系方式。

　　以上內容經本人、家長簽字后即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔相應的責任本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關法律的相關規定執行

　　居住地址：xxx

　　電話：xxxx

　　學生簽字:xxx

　　家長簽字：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　校外安全承諾書3

　　為了切實加強中學生校外安全的教育和管理，防范各種不安全事故的發生，保護青少年學生的生命健康，現與各位學生及家長簽訂如下安全目標責任書：

　　一、家長作為中學生的監護人，無論學生在家還是在學校，家長都必須履行其監護責任，特別是在法定節假日期間，家長要全權對孩子的安全負責。

　　二、積極配合學校對孩子進行安全教育和避免危險、做法和習慣。

　　三、及時糾正、制止孩子可能會引發人身傷害的想法、做法和習慣。

　　四、在孩子上學期間，家長有義務將孩子情緒、身體異常情況通報學校，提醒學校給孩子必要的關注。

　　五、家長要做好未成年學生脫離學校和家庭期間，如上（放）學路上、放學后的安全教育和管理工作，教育孩子遵守交通規則，不到禁止游泳和滑冰的地方去，不隨便進果園采摘果實，不吃來路不明的食物，不隨意和陌生人打招呼，不酗酒、賭博、不打架斗毆。

　　六、學生請假，必須寫清請假事由，并經家長簽字、班主任、學校批假后，方可離校。

　　七、建立暢通的學校、家庭聯系網絡，配合學校共同做好對孩子的安全教育，最大限度的預防傷害事故的發生，保證孩子健康成長。

　　班主任（簽字）：

　　學生（簽字）：

　　學生家長（簽字）：

　　校外安全承諾書4

　　為確保學生安全健康，防止意外事故，維護正常的教育教學秩序。根據全縣學校安全會議精神和學校安全工作制度，學校除加強安全防范教育外，特與家長簽訂安全責任書。

　　一、家長作為未成年學生的監護人，無論孩子在家還是在學校，家長都必須履行其監護責任，特別是在法定節假日期間，家長要全權對孩子的安全責任。

　　二、學生家長必須積極主動地配合學校，對學生進行法制教育、安全意識教育、心理健康教育，增強學生防火、防盜、防中毒、防觸電、防溺水安全意識，提高學生自我保護和防范能力。

　　三、家長應督促孩子認真遵守《小學生守則》、《小學生日常行為規范》、《小學生在校一日常規》。學生中午、下午放學離校及節假日期間若因下河洗澡、渡河、逛街、游玩、爬樹、爬車、打架等所出一切事故，學校概不負責。

　　四、家長應配合學校加強對學生學習、生活、衛生等行為習慣和養成教育，教育子女按時到校，按時回家，不在途中追逐打跳，應制止學生買、玩危險玩具，管制刀具、煙花爆竹、氣彈槍、彈弓等危險品；嚴禁學生吸煙酗酒、拉幫結派、打架斗毆、敲詐錢物；教育子女遵守交通規則，嚴禁學生騎自行車和坐三輪車上學；教育子女不吃零食，杜絕生日吃、請等不良行為，防止疾病和中毒事件發生；凡屬學生不聽老師管教，不遵守校紀校規等發生的一切事故后果自負。

　　五、嚴禁學生進入“三廳”（歌舞廳、錄像聽、游戲廳）和各種網吧或打臺球。

　　六、建立暢通的學校、家庭聯系網絡，配合學校共同做好對孩子的安全紀律法制教育，最大限度的預防學生傷害事故的發生，保證孩子健康成長。

　　七、學生家長要積極支持參加集體防疫體檢和團體人身平安保險及住院醫療保險。

　　學生（簽字）：

　　家長（或監護人）（簽字）：

　　班主任（簽字）：

　　校外安全承諾書5

　　為了保證學生安全，進一步增強學生的安全意識和自我保護意識，根據河北科技大學學生管理有關規定，要求全體學生必須嚴格遵守國家法律和學校管理規定，順利完成學業，做合格大學生。從保障安全角度出發，全體學生要保證具體做到以下幾點：

　　一、不擅自在校外租房、夜不歸宿及在宿舍留宿外來人員。

　　二、自覺遵守作息時間、早讀早操制度和宿舍管理規定，不違章用電。

　　三、同學交往要文明，行為舉止要得體，乘車就餐要有序；注意保持校園和室內環境整潔，不亂貼亂掛、亂寫亂畫、亂蹬亂踏，不在校園內飼養寵物，不損壞公物。

　　四、增強安全意識，決不在食堂、宿舍或其他公共場所酗酒滋事、打架等，決不通宵上，影響學習。

　　五、決不在民心河區域進行玩耍、垂釣、游泳等任何危及自身安全的行為。做為河北科技大學的一名學生，我保證做到以上幾點，履行個人承諾。

　　承諾人（簽字）：

　　班長簽字：

　　20xx年xx月xx日

　　校外安全承諾書6

　　為了落實“安全第一、預防為主”的方針，增強學生遵紀守法觀念和安全防范意識，保證假期學生的人身安全，根據黑龍江八一農墾大學治安綜合治理工作有關要求及學校有關安全管理制度的規定，特簽訂本責任書。

　　一、學生假期在校期間必須遵守以下規定：

　　（一）遵守國家法律法令及學校規章制度，遵紀守法，嚴禁賭博、酗酒鬧事、打架斗毆，注重保持大學生的良好形象。

　　（二）注意防火安全。嚴禁在學生宿舍內亂拉亂接電線，使用電爐、電熱器、蠟燭及各種灶具，并不得在宿舍附近及宿舍內焚燒物品，不在教室、宿舍及公共場所吸煙。

　　（三）注意防盜：學生應保管好自己的身份證、學生證等有效證件，現金存入銀行并加密，密碼不得泄漏給他人，貴重物品妥善保管。不在宿舍留宿他人，離開宿舍時要關好門窗鑰匙妥善保管。如發現不安全隱患立即消除，并及時上報有關部門。

　　（四）遵守宿舍管理制度。凡學生入住由學校提供的學生宿舍，必須遵守學院對宿舍管理的有關規定，遵守作息制度，按時返回宿舍。熄燈后按時就寢，不得高聲喧嘩，擾亂別人的休息。因特殊原因不能回宿舍者，應向管理人員請假。

　　（五）嚴禁在宿舍內及任何場所酗酒滋事、打牌、賭博，一經發現嚴肅處理。

　　（六）凡因特殊原因需在校外住宿的學生，必須由本人寫出申請，家長簽字同意，并征得學校

　　主管部門簽字同意后，方可辦理有關手續。凡未經學校同意，私自在外住宿者一切后果自負。

　　（七）學生離校外出時，應注意交通安全，防止發生交通事故及其它意外人身傷害，在外發生的一切事情均由自己承擔。

　　（八）學生中途離校或者返校必須例行請、銷假手續，確保假期安全。對違反校規、校紀者，予以處理，視情節輕重按規定分別給予處分，直至開除學籍。

　　（九）在遵守本責任狀責任要求的同時，共同執行《普通高校學生安全教育及管理暫行規定》的全部內容。

　　二、責任期限

　　本目標責任書由各班組織學生簽字后生效，至學生假期結束。

　　學生簽字

　　年月日

　　校外安全承諾書7

　　因本人(身體健康、生活習俗，家庭)等原因需要在校外住宿。我志愿與學校簽訂《貴州大學明德學院學生校外住宿安全責任承諾書》。作為貴州大學明德學院的學生，在校外住宿期間，我承諾做到以下幾點：

　　1. 保證所提供的校外住宿資料的真實性和可靠性。

　　2. 保證遵守國家法律法規，遵守學校各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象和聲譽的活動。

　　3. 保證按時到校上課，不遲到、不早退、不曠課，積極參加學院的各項活動。

　　4. 對校外住宿地址及聯系電話發生變更的，本人應及時與學院聯系變更地址和聯系電話。

　　5. 學院已向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應該承擔的責任，我保證加強本人人身和財產安全的保護，一旦發生事故，按照《學生傷害事故處理辦法》第十三條、第十四條和第二十條以及相關法律的規定，不以任何理由要求學院承擔責任。

　　校外住宿地址：本人聯系電話：家長聯系電話：

　　學生簽名：年月日

　　家長簽名：年月日

　　校外安全承諾書8

　　本人系學院專業班學生，學號：自愿申請校外住宿，作出以下承諾：

　　一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關法律法規，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

　　二、自覺遵守《高等學校學生行為準則》和《廣東科技學院學生手冊》中的有關規定。自覺遵守學院作息時間，按時上課，積極參加學院和所在系組織的各項活動，不從事有損于學院和班集體形象的活動。

　　三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎上，如實、準確地填寫《廣東科技學院學生校外住宿申請表》。

　　四、定期向輔導員老師匯報校外住宿情況，愿意接受學院保衛處、學生處處等部門有關校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知并提交新的聯系方法。

　　五、校外住宿期間，在校外或往返學校途中發生的一切安全事故責任完全由本人承擔，如違反法律法規，由司法機關處理;如違反校規校紀，按《廣東科技學院學生手冊》的有關規定接受處理。

　　學生家長(簽名)：

　　學生本人(簽名)：

　　年月日

　　校外安全承諾書9

　　本人系__________________________________業的學生，于20XX年12月—20XX年7月申請校外實習。

　　在外實習期間，本人遵守學院相關的實習責任事項，保證做到如下幾條；

　　1、遵守國家法律、社會公德和校級校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象；

　　2、遵守交通法規。注意公路交通安全；

　　3、一切行到要服從指導老師的管理，聽從指導老師的指揮。尊重實習單位的領導和指導老師；

　　4、實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩；

　　5、在實習期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財務安全，防止各種事故的發生；

　　6、發生突發事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告；

　　7、由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指導老師定期匯報實習情況；

　　8、本責任書安全責任的主體是本人，我自覺遵守執行有關的規定；

　　家長會主動配合學校對本人進行安全教育。若本人違反上述規定所造成的后果和損失，由本人及家長承擔安全責任；

　　保證人：

　　家長：

　　年月日

　　校外安全承諾書10

　　為確保校外就餐學生安全健康，防止意外事故，維護正常的教育教學秩序。根據上級安全會議精神和學校安全工作制度，學校加強安全防范教育，特與家長簽訂安全責任書。

　　一、學生家長必須積極主動地配合學校對學生進行法制教育、安全意識教育、心理健康教育、增強學生防火、防盜、防食物中毒、防觸電、防溺水、防交通事故、防壞人、防意外傷害安全意識，提高學生自我保護和防范能力。

　　二、學校負責學生校在內的安全，家長對學生在校外一切時間內的安全負全部責任，中午12:10方能進入校園。學生外出就餐期間的安全監督由家長負責，如交通事故、意外傷害、食物中毒、游戲場所等異常情況，學校不承擔任何責任。

　　三、家長應配合學校加強對學生學習、生活、衛生等行為習慣和養成教育，教育子女按時到校、按時回家、不在途中追逐打鬧。凡屬學生不聽老師管教，不遵守校紀校規等而引發的一切事故后果自負。

　　學生姓名：

　　學生班級：

　　監護人簽名：

　　簽訂日期：

　　校外安全承諾書11

　　監護人：家庭住址：聯系電話：

　　為全力配合新型冠狀肺炎疫情防控工作，切實做好在校外期間的各項安全防護工作，學生本人及監護人做出如下承諾：

　　一、監護人將認真履行監護責任，對學生在校外的安全事故負全部責任；

　　二、在校外學生本人和監護人將嚴格做好個人防護，確保不做新冠肺炎病毒的傳播者，并按要求如實報告反饋疫情防控期間活動軌跡和各種情況。

　　三、嚴格落實各項規定，出門時自覺佩戴口罩、進行體溫檢測、掃描二維碼。孩子出現發熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽、腹瀉、全身乏力等癥狀，應及時向相關部門報告情況。

　　四、在校外期間保證遵守國家法律法規，遵守社會公德，做文明人、講文明話、干文明事，自覺維護學校形象。

　　五、在疫情防控期間，做到不聚會，出行做好安全防護，不鬧事、聚眾斗毆和涉足娛樂場所，不進行攀巖、探險、私自下水游泳等危險性活動。

　　六、在疫情防控期間，家長監督學生每天做好體溫測量并記錄，有任何不良反應，積極向學校反饋；并盡可能親自接送孩子，校外堅持佩戴口罩。

　　本人已詳細閱讀以上承諾條款并將全面履行以上承諾條款，如果有隱瞞、謊報自己感染疫情、接觸疫情感染者患者或疑似病患者，造成一切后果由本人承擔全部法律責任和后果。

　　承諾人：xx

　　監護人簽字：xx

　　20xx年xx月xx日

　　校外安全承諾書12

XXXX大學：

　　我是XX院XX專業XX級XX班的XX學生的家長。我已知曉并同意我子女在校外工作的情況。

　　特向學校鄭重承諾：

　　1、在校外工作住宿期間，要求學生本人嚴格遵守國家各項法律法規。不參加任何有損祖國尊嚴和榮譽、違背思想基本原則、危害社會秩序等違法違紀的活動。

　　2、要求學生本人嚴格遵守《普通高等學校學生管理規定》、《高等學校學生行為準則》和《XXXX大學學生管理規定》，自覺維護大學生形象，不做有損學校聲譽的事。

　　3、定期向輔導員匯報校外工作實習期間和住宿的有關情況，遇特殊情況隨時匯報。如提供任何虛假情況，由此造成的后果，由本人自行承擔。

　　4、在學生選課以及學業出現任何問題，與學校無關，一切后果由本人自己承擔。

　　5、提高安全防范意識，確保在校外住宿期間不發生任何安全事故。在此期間發生的一切安全事故與學習無關，一切后果由我自己承擔全部責任。

　　家長簽字：XX

　　XX年XX月XX日

　　校外安全承諾書13

　　為確保在校外開展實習活動期間學生的生命和財產安全,確保完成教育教學任務，結合我院實際，特制定本責任承諾書。

　　1、學生承諾離校期間妥善保管好自己的現金和個人物品。

　　2、學生承諾嚴禁在校外實習期間到江河、池塘和水庫等處游泳，凡違反此規定，一旦發現或者有人舉報屬實則進行紀律處分，情節嚴重者將給予開除學籍處理（對知情不報者，予以警告處分），違此而造成的損失由學生本人及家長承擔。

　　3、學生承諾在校外學習期間，不得進入違法的營業性娛樂場所，不得從事違法的商業性質活動，由此引起的.糾紛或造成的損失引學生本人承擔。

　　4、學生承諾離校期間遵守交通規則，因各種原因發生的交通安全事故，由交通管理部門根據相關法律法規處理。因違反交通規則所造成的損失由學生自負。

　　5、學生承諾嚴格遵守國家法律法規、社會公德和學院制定的紀律條例及相關規章制度，凡因違反國家法律法規、社會公德、紀律條例及相關規章制度而造成的損失由學生自己承擔，并按學院規管理規定進行處理。

　　6、學生承諾在校外實習期間，凡需離開實習場所和實習單位，都必須履行書面請假手續。非實習時間、請假或不假離開實習場所和實習單位后所發生的安全事故由學生自己承擔。

　　7、學生承諾在校外實習期間應當自覺遵守公民道德規范，自覺遵守實習單位的各項管理制度。在實習期間不得有酗酒、打架斗毆、賭博、吸毒，傳播、復制、販賣非法書刊和音像制品等違反治安管理規定的行為；不得參與傳銷和進行邪教、封建迷信活動；不得從事或者參與有損學校形象、有損社會公德的活動。

　　8、學生承諾使用計算機網絡，應當遵守國家和學校關于網絡使用的有關規定，不得登錄非法網站、傳播有害信息。

　　9、學生承諾到達校外實習單位后立即輔導員取得聯系以及按照規定的實踐實習進程安排計劃，完成學校布置的任務。并且，自覺參加實習單位考核，并按學校通知的時間返校。

　　10、本安全承諾書一式兩份，由學生本人和家長本人簽字，一份留存學校，一份由學生保存。

　　學生簽名：家長意見及簽名：

　　校外實習學生家長聯系方式：家庭詳細住址：

　　校外實習學生聯系電話：

　　年月日年月日

　　校外安全承諾書14

　　為確保學生校外托餐食品安全，本人愿意遵守餐飲食品安全相關規定，做出如下承諾：

　　一、保持開辦場所內外環境衛生整潔，配備與供應食品相適應的清洗、消毒、冷凍冷藏、防蠅、防塵、防鼠以及存放廢棄物的設備設施。

　　二、供水水質符合《生活飲用水衛生標準》規定。

　　三、從業人員持有有效健康合格證明并經過食品安全知識培訓。

　　四、從正規渠道采購食品及原料，索取購物憑證留存備查。不采購和使用任何感官性狀異常或有毒有害的食品原料。

　　五、嚴格落實餐飲具清洗消毒制度，不使用未經清洗和消毒的餐飲具，不重復使用一次性餐具。

　　六、在食品加工過程中不使用食品添加劑，所有食品均當餐制作，不提供涼拌菜、生食海產品、豆漿、四季豆、野生蘑菇等高風險食品。

　　七、及時報告食品安全事故，配合相關部門開展調查。

　　八、自覺接受監管部門監督檢查，認真落實監管部門提出的整改措施，主動承擔相關法律責任。

　　承諾人（簽名）：

　　年月日

　　注：本承諾書一式二份，一份在用餐場所張貼，一份由街道辦事處存檔。

　　校外安全承諾書15

　　本人為了鍛煉自己，同時緩解家庭生活壓力，自愿申請外出家教/兼職，并承諾做到以下幾點：

　　一、本人外出家教或兼職之前一定征求父母意見，并且已經征得父母同意。外出家教或兼職期間，本人出現任何情況與學校無關。

　　二、外出家教或兼職嚴格按照作息時間準時返校，完成任務后直接回校，不在工作地點逗留或到別處閑逛。來往途中自覺遵守交通規則，注意交通安全。

　　三、外出家教或兼職時牢記自己的身份是學生，不以任何理由在工作地點留宿。

　　四、嚴格遵守國家法律法規，自覺遵守實習紀律，不以外出家教或兼職的名義參加一切違法違紀活動，如非法的傳銷和封建迷信活動等非法組織。不以外出家教或兼職的名義到山塘、水庫、江河里游泳，如發生違法違紀事件由我本人承擔一切責任。

　　五、自覺服從輔導員的安排和管理，并做到每天與輔導員電話聯系一次，保持聯系方式暢通，如有變更，會在第一時間告知輔導員老師，如因電話不暢造成的后果由我本人承擔。

　　六、外出家教或兼職時增強安全意識和自我保護意識，避免發生意外安全事故或產生不良后果。

　　本承諾書我已經認真閱讀，同意并遵守上述規定。

　　簽名：日期：本人電話：

　　家長簽字：日期：家長電話：

　　校外安全承諾書16

　　為預防安全意外事故的發生，保證校外教育活動正常有序進行，給廣大青少年學生提供一個健康成長的校外天地，特制定安全工作承諾書如下：

　　1、遵守國家法律、法規、認真履行教師職責，愛護培訓學生，不得體罰或變相體罰培訓學員。

　　2、因在履行職務中的故意、重大過失及違犯工作要求、操作規程、職業道德或其他規定而造成培訓學員傷害事故，由其直接責任人承擔事故責任。

　　3、要適時對參加培訓的學員進行安全教育，嚴格加強課堂管理，規范課堂秩序。

　　4、教師上課，做到及時清點學生人數，發現學生情況不明缺課者，及時與家長聯系，并上報相關人員，要嚴格履行培訓學員請假制度。

　　5、培訓人員在中心上課與課間安全專業教師負責，課間活動，教師要組織學員有序活動，防止學員打鬧，造成意外傷害事故。

　　6、培訓期間，發現學員有病，應及時治療并與家長聯系，

　　7、教師在組織活動時，要對學生健康了解清楚，禁止患有心臟等器質性疾病的學員參加大型文藝活動。

　　8、教職工在中心發現有違規違紀行為的學員，有義務制止，如視若不見，置若罔聞，發生事故，負連帶責任。

　　9、教職工在自己工作范圍、負責區域、時段必須堅守崗位，認真負責：如工作不力，認識教育不到位，組織管理混亂，瀆職或失職，發生安全問題，后果自負。

　　10、本責任書教職工與中心相簽，一式兩份，各執一份，責任書后簽字之日生效，本責任書長期有效。

　　承諾單位：xxx

　　校外安全承諾書17

　　申請人：________________身份證號：___________________聯系方式：_____________

　　我因_____________________________________________________________原因，申請在學生公寓臨時住宿，住宿期限為______年____月____日至_____年____月____日。在住宿期間，我將嚴格遵守學校公寓管理的各項規定，尤其對以下事項，做出承諾：

　　一、服從公寓管理人員的統一安排、管理；

　　二、自覺維護公寓安全，不在公寓吸煙、私拉與亂拉電線、違章使用電器；

　　三、文明住宿，遵章守紀，自覺維護公寓整潔、衛生；

　　四、妥善保管個人物品，注意財產與人身安全。在臨時住宿期間，若發生意外事件或不可抗力事件，個人承擔相應責任，學校不承擔管理責任。

　　本人簽字：時間：

　　導師意見：確因（學習/研究/工作）需要，同意該同學臨時住宿。我將對其進行文明、安全住宿的相關教育，并為其文明住宿行為提供擔保。

　　導師簽名：時間：

　　學院領導意見：

　　學院領導簽字（或蓋章）：時間：

　　研究生處意見：

　　研究生處簽字（或蓋章）：時間：

　　學工部意見：