驗(yàn)收申請(qǐng)書15篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天,很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問(wèn)題。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢?以下是小編整理的驗(yàn)收申請(qǐng)書,希望對(duì)大家有所幫助。
驗(yàn)收申請(qǐng)書1
_____________部門:
本單位_____________在_____________地址,開辦項(xiàng)目,按照國(guó)家相應(yīng)規(guī)定,進(jìn)行了環(huán)保設(shè)計(jì)和施工,設(shè)計(jì)單位是_____________,施工單位是_____________,均為有合格資質(zhì)單位,F(xiàn)工程完工,請(qǐng)貴單位進(jìn)行驗(yàn)收。
申請(qǐng)單位:_____________
_______年_____月_______日
驗(yàn)收申請(qǐng)書2
省農(nóng)科院:
本單位承擔(dān)的農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)科技推廣項(xiàng)目“xxxx”(實(shí)施時(shí)間為20xx年6月至20xx年5月),按計(jì)劃執(zhí)行,已完成計(jì)劃任務(wù),根據(jù)廣東省財(cái)政廳粵財(cái)農(nóng)綜[20xx]13號(hào)“關(guān)于印發(fā)《廣東省農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收暫行辦法》的通知”、粵財(cái)農(nóng)綜[20xx]13號(hào)“關(guān)于做好20xx年至20xx年度國(guó)家農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)項(xiàng)目驗(yàn)收工作的'通知”和有關(guān)管理辦法要求,現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)驗(yàn)收,請(qǐng)審批。
附件:農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)科技推廣項(xiàng)目驗(yàn)收材料
xxx
20xx年xx月xx日
驗(yàn)收申請(qǐng)書3
xx消防支隊(duì):
我單位開發(fā)的xxx項(xiàng)目消防設(shè)施和設(shè)備已設(shè)計(jì)和報(bào)建方案施工完畢,請(qǐng)予以驗(yàn)收。
xxxx單位
年月日
驗(yàn)收申請(qǐng)書4
工程質(zhì)量監(jiān)督站、備案機(jī)關(guān):
由我單位建設(shè)、xx施工、xx監(jiān)理的xx單位(子單位)工程,現(xiàn)已按設(shè)計(jì)及合同約定內(nèi)容要求完成(甩項(xiàng)的分部分項(xiàng)工程及其原因見后)。施工單位(均)已出具了施工質(zhì)量驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告,要求我單位在xx年xx月xx日前組織竣工驗(yàn)收;監(jiān)理單位也于xx年xx月xx日出具了工程質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告;你站于xx年xx月xx日組織有關(guān)監(jiān)督人員進(jìn)行竣工驗(yàn)收前資料檢查時(shí)所提出的工程質(zhì)量問(wèn)題,施工單位也已按要求全部整改完畢。我單位已組織以x同志為組長(zhǎng)(主任)的驗(yàn)收組(委員會(huì)),擬定于xx年xx月xx日在xx(地址)進(jìn)行竣工驗(yàn)收,請(qǐng)予派員與會(huì)監(jiān)督該工程的竣工驗(yàn)收,并提交以下資料供檢查。
1、該工程全套施工技術(shù)資料;
2、監(jiān)理單位對(duì)該工程的'質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告;
3、驗(yàn)收組(委員會(huì))成員名單及其身份(含工作單位、文化程度、所學(xué)專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況);
4、驗(yàn)收組籌備會(huì)議研究制定的驗(yàn)收方案(即驗(yàn)收程序、內(nèi)容與時(shí)間安排等要點(diǎn))。
甩項(xiàng)的分部分項(xiàng)工程及其原因:
建設(shè)單位負(fù)責(zé)簽字:
驗(yàn)收申請(qǐng)書5
xx縣國(guó)土資源局:
xxx項(xiàng)目屬xxx項(xiàng)目,該項(xiàng)目建成對(duì)xxxx具有重意義,該項(xiàng)目位于縣(區(qū)、特區(qū))xxxx鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)xxxx村,擬占用農(nóng)用地xxxx公頃(其中:耕地xxxx公頃)、建設(shè)用地xxxx公頃、未利用地xxxx公頃),共計(jì)xxxx公頃,F(xiàn)該項(xiàng)目的前期相關(guān)工作已完成,特向貴局提出申請(qǐng),并提供如下相關(guān)資料。
1、用地申請(qǐng);
2、項(xiàng)目建議書、可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)批復(fù)或核準(zhǔn)文件;
3、建設(shè)單位有關(guān)資質(zhì)證明;
4、建設(shè)項(xiàng)目用地預(yù)審意見;
5、有資質(zhì)的單位提供的地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告和壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估報(bào)告及其備案材料和評(píng)審意見;
6、建設(shè)工程總平面布置圖;
7、環(huán)保、林業(yè)等有關(guān)部門的審批文件(涉及林地的);
8、有資質(zhì)的單位出具的`擬征(占)用土地的勘測(cè)定界技術(shù)報(bào)告書和勘測(cè)定界圖;
9、補(bǔ)充耕地方案或說(shuō)明材料,涉及25度以上坡耕地的,提供證明及確認(rèn)材料;
10、經(jīng)批準(zhǔn)的土地復(fù)墾方案及相關(guān)材料;
11、經(jīng)批準(zhǔn)的社保方案及相關(guān)材料;
12、土地預(yù)存款繳費(fèi)憑據(jù);
13、其他相關(guān)資料。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
xxxx年xx月xx日
驗(yàn)收申請(qǐng)書6
成都市規(guī)劃管理局:
我單位在xxx 修建的 xxx (《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》編號(hào)為:xxx ),現(xiàn)已完成建設(shè)工程規(guī)劃要求執(zhí)行情況自查,特申請(qǐng)規(guī)劃驗(yàn)收。
附件:
一、建設(shè)工程規(guī)劃要求執(zhí)行情況自查報(bào)告。
二、勘測(cè)部門實(shí)測(cè)房屋竣工測(cè)繪圖。
三、房屋測(cè)繪單位出具的房產(chǎn)面積測(cè)量報(bào)告。
四、建設(shè)工程規(guī)劃許可證及附圖。
五、市城建檔案館竣工資料進(jìn)館意見書(限建筑面積20xx平方米以上建筑)。
六、成都市建設(shè)工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告(建筑工程)。
建設(shè)單位(公章):
年 月 日
驗(yàn)收申請(qǐng)書7
xxxxx規(guī)劃管理局:
我單位根據(jù)貴局xxx年x月x日核發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(證號(hào):建字第xxx號(hào)),在xx市xx路x號(hào)xxx工程,業(yè)已竣工建成,總建筑面積xx平方米,為x層xxx結(jié)構(gòu),工程項(xiàng)目規(guī)劃技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》要求,建筑平、立面圖與貴局審批的建筑施工圖相符合。
現(xiàn)持有關(guān)資料,向貴局申請(qǐng)辦理規(guī)劃竣工驗(yàn)收并核發(fā)給規(guī)劃驗(yàn)收合格證。
申報(bào)單位:xxx(蓋章)
20xx年x月x日
驗(yàn)收申請(qǐng)書8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
xx鎮(zhèn)xx村xx屯位于209國(guó)道公路xx段東側(cè),全村共轄xx個(gè)村民小組,xx戶,xx人,耕地面積xx畝。
今年在上級(jí)黨委、政府的關(guān)心支持下,村黨支部、村委會(huì)積極響應(yīng)國(guó)家建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的`號(hào)召,按照“一個(gè)中心,六大功能區(qū)”(即以村部為中心,建成公益事業(yè)區(qū)、小康家園示范區(qū)、加工服務(wù)區(qū)、主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、規(guī)模養(yǎng)殖區(qū)、基本農(nóng)田保護(hù)區(qū))的布局,對(duì)全村的新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)行了全面規(guī)劃。目前,已建成村部辦公樓一幢,完成xx小學(xué)改建,拓寬硬化村級(jí)道路9公里;建成前宅后院式小康農(nóng)宅15套,已搬遷入住15戶,并被列為“省級(jí)新農(nóng)村建設(shè)示范點(diǎn)”。建成標(biāo)準(zhǔn)化的村級(jí)衛(wèi)生所1處,文化活動(dòng)中心1處,新建水塔2座,鋪設(shè)自來(lái)水管道3600米,共需資金93萬(wàn)元,現(xiàn)已自籌13萬(wàn)元,上級(jí)部門解決25萬(wàn)元,尚缺資金55萬(wàn)元,懇請(qǐng)貴辦幫助解決。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
xxxx年xx月xx日
驗(yàn)收申請(qǐng)書9
單位名稱:(蓋章)
科技項(xiàng)目名稱:
科技主管部門:
填報(bào)日期: 年 月 日
寧波市科學(xué)技術(shù)局
中國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行寧波市分行:
1、本申報(bào)書為申報(bào)科技貸款項(xiàng)目的文字依據(jù),請(qǐng)認(rèn)真填寫。文字?jǐn)⑹鰬?yīng)簡(jiǎn)潔,數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確。
凡申報(bào)寧波市農(nóng)業(yè)科技貸款項(xiàng)目,項(xiàng)目承擔(dān)單位應(yīng)將項(xiàng)目申報(bào)書和申報(bào)軟盤由縣(市)區(qū)科技局或市涉農(nóng)部門科技處蓋章后,報(bào)送市科技局。
2、凡具有市級(jí)及以上科技成果鑒定證書、驗(yàn)收證書、專利授權(quán)證書的獨(dú)立法人,均可申報(bào)。申報(bào)項(xiàng)目只能選擇一個(gè)渠道申報(bào)。市屬企業(yè)可通過(guò)主管部門申報(bào),也可按屬地管理原則申報(bào)。同一項(xiàng)目不得以不同名稱重復(fù)申報(bào)。
3、報(bào)送的申報(bào)材料應(yīng)按申報(bào)書、佐證材料的先后順序(統(tǒng)一用A4紙)裝訂成冊(cè),并附申報(bào)材料清單。申報(bào)書建議雙面打印。
4、表中選擇欄目,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“口”內(nèi)畫“√”,每欄只能畫一個(gè)“√”。文字、標(biāo)點(diǎn)、計(jì)量單位要準(zhǔn)確,所填字?jǐn)?shù)(包括標(biāo)點(diǎn))不能多于規(guī)定的.字?jǐn)?shù)。
5、“項(xiàng)目名稱”應(yīng)填寫項(xiàng)目的具體產(chǎn)品名稱,要簡(jiǎn)潔、明確。
6、“項(xiàng)目承擔(dān)單位”應(yīng)填寫申請(qǐng)實(shí)施科技貸款項(xiàng)目的具體單位,兩個(gè)以上單位聯(lián)合承擔(dān)項(xiàng)目時(shí),只能由一個(gè)項(xiàng)目承擔(dān)單位牽頭申請(qǐng)貸款,其余單位應(yīng)為項(xiàng)目合作單位或技術(shù)依托單位。
7、“高新技術(shù)企業(yè)”指由市級(jí)以上科技部門認(rèn)定的高新技術(shù)企業(yè),必須在有效期內(nèi)。
8、《資產(chǎn)負(fù)債表》、《損益表》指企業(yè)上年度上報(bào)稅務(wù)部門的財(cái)務(wù)報(bào)表。
9、“交稅總額”指增值稅+所得稅+其它稅;“稅后利潤(rùn)”指收入減去所有成本與各種稅之后的凈利潤(rùn):“資產(chǎn)總額”指企業(yè)當(dāng)年的資金、物產(chǎn)的總和,包括:流動(dòng)資金、長(zhǎng)期投資、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)、遞延資產(chǎn)和其它資產(chǎn);“固定資產(chǎn)”指固定資產(chǎn)的凈現(xiàn)值。
10、“獲獎(jiǎng)情況”指項(xiàng)目產(chǎn)品在市級(jí)以上部門設(shè)立的科技獎(jiǎng)勵(lì)中獲得獎(jiǎng)勵(lì)的情況(包括自然科學(xué)獎(jiǎng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、科技進(jìn)步獎(jiǎng)等)。
11、“產(chǎn)品的功能及應(yīng)用領(lǐng)域”指產(chǎn)品的功效、用途和應(yīng)用范圍。
12、“產(chǎn)品的主要技術(shù)性能指標(biāo)”指產(chǎn)品的主要特性和技術(shù)水平指標(biāo)或參數(shù),用文字?jǐn)⑹鲂问教顚憽?/p>
13、“技術(shù)水平”:“創(chuàng)新性”:指產(chǎn)品在技術(shù)上的創(chuàng)新點(diǎn)及創(chuàng)新點(diǎn)對(duì)產(chǎn)品主要技術(shù)性能的意義!跋冗M(jìn)性”:應(yīng)與技術(shù)鑒定或產(chǎn)品鑒定結(jié)論一致,并同國(guó)內(nèi)同類先進(jìn)產(chǎn)品比較。如屬國(guó)際領(lǐng)先或國(guó)際先進(jìn),還需同國(guó)外同類典型產(chǎn)品比較。 ③、“成熟度”:指項(xiàng)目產(chǎn)品處于研究開發(fā)、生產(chǎn)的何種階段。
14、“達(dá)產(chǎn)時(shí)間”指產(chǎn)品達(dá)到預(yù)定最大產(chǎn)量的時(shí)間(年).
15、“主要競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)”指該項(xiàng)目產(chǎn)品在市場(chǎng)上的國(guó)內(nèi)和國(guó)外主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。
16、“市場(chǎng)分析”:簡(jiǎn)要說(shuō)明產(chǎn)品目前的銷售行業(yè)或領(lǐng)域、市場(chǎng)總需求量、現(xiàn)在市場(chǎng)占有情況、市場(chǎng)前景及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益.
17、“項(xiàng)目申報(bào)書”須附有關(guān)佐證材料。如:技術(shù)成果(產(chǎn)品)鑒定證書、高新技術(shù)企業(yè)證書、獲獎(jiǎng)證書、ISO質(zhì)量體系認(rèn)證證書、專利證書等。特殊行業(yè),還須附產(chǎn)品生產(chǎn)許可證批文。
XX農(nóng)業(yè)有限公司
20xx年x月x日
驗(yàn)收申請(qǐng)書10
______局:
我公司____于________年____月經(jīng)貴局審批(審批文號(hào):惠灣建環(huán)審[____]____號(hào)),選址于______,占地面積____㎡,建筑面積____㎡,建設(shè)__棟__層商住樓、__棟__層商住樓、__棟均為__層商住樓。
現(xiàn)我公司____________項(xiàng)目現(xiàn)已完成主體工程建設(shè),建成__棟__層商住樓、__棟__層商住樓、____棟均為__層商住樓,占地面積______㎡,建筑面積________㎡。項(xiàng)目排水管道已按雨污分流原則設(shè)置,完善小區(qū)綠化,F(xiàn)特向貴局申辦環(huán)保驗(yàn)收手續(xù),煩請(qǐng)予以檢查同意為盼。
特此申請(qǐng)!
公司名稱:______________
聯(lián)系人:______
聯(lián)系電話:______
________年____月____日
驗(yàn)收申請(qǐng)書11
鄭州市商務(wù)局、財(cái)政局:
崗坡路農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化改造項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn),位于崗坡路8號(hào),東臨建西市場(chǎng),西臨煤機(jī)生活區(qū),北臨電信局生活區(qū),總占地面積4400平方米,總建筑4180平方米,現(xiàn)進(jìn)駐商戶224戶。市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)范圍品牌多,各類齊全,輻射中原路以北、桐柏路以西、建設(shè)路以南、華山路以東,服務(wù)約13萬(wàn)居民群眾。自20xx年8月16日開業(yè)以來(lái),已經(jīng)運(yùn)行三年零十個(gè)月。該市場(chǎng)依據(jù)鄭州市創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市的標(biāo)準(zhǔn)要求建設(shè),多次代表鄭州市接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)檢查并為鄭州贏得眾多榮譽(yù)。由于建設(shè)之初工期緊,任務(wù)重,在設(shè)計(jì)和建造過(guò)程中存在考慮不足等諸多因素,致使不能滿足新時(shí)期的要求。20xx年依據(jù)鄭州市鄭商(20xx)16號(hào)和鄭商(20xx)285號(hào)文件的要求,對(duì)崗坡路農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化改造。將原有地下水電管網(wǎng)進(jìn)行了全面升級(jí)改建,來(lái)保障市場(chǎng)今后的發(fā)展需要。對(duì)原有建筑進(jìn)行全面更新改造,利用現(xiàn)有設(shè)施對(duì)內(nèi)部通風(fēng)設(shè)備實(shí)施升級(jí)改造,安裝大型溫度調(diào)節(jié)裝置。安裝可控全方位24小時(shí)紅外監(jiān)控設(shè)備,對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行全面監(jiān)控來(lái)確保安全。建立獨(dú)立的活禽銷售區(qū),從而來(lái)改善活禽交易的臟亂差的環(huán)境。為了能更好為市場(chǎng)蔬菜經(jīng)營(yíng)商戶服務(wù)和進(jìn)
一步改善該區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生,決定新建獨(dú)立的`凈菜室。添置新型便攜式檢測(cè)設(shè)備,改造升級(jí)原有檢測(cè)設(shè)施,提高檢測(cè)效率降低檢測(cè)成本,保障市場(chǎng)食品安全。
經(jīng)過(guò)8月——10月三個(gè)多月的緊張施工,按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化菜市場(chǎng)建設(shè)的要求,現(xiàn)已改造完畢申請(qǐng)驗(yàn)收。
鄭州市崗坡市場(chǎng)管理咨詢有限公司
驗(yàn)收申請(qǐng)書12
xxx部門:
本單位xxx在xxx地址,開辦項(xiàng)目,按照國(guó)家相應(yīng)規(guī)定,進(jìn)行了環(huán)保設(shè)計(jì)和施工,設(shè)計(jì)單位是xxx,施工單位是xxx,均為有合格資質(zhì)單位。現(xiàn)工程完工,請(qǐng)貴單位進(jìn)行驗(yàn)收。
申請(qǐng)單位:xxx
xx年xx月xx日
驗(yàn)收申請(qǐng)書13
xx市水務(wù)局:
金堂縣20xx年解決農(nóng)村人畜飲水工程,根據(jù)省水利廳川水函【20xx】130號(hào)文關(guān)于《成都市20xx年第二批中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金(國(guó)債)農(nóng)村飲水項(xiàng)目實(shí)施方案》的.批復(fù),工程于20xx年5月26日動(dòng)工,20xx年1月30日竣工,完成了棲賢鄉(xiāng)、五鳳鎮(zhèn)、竹篙鎮(zhèn)、又新鎮(zhèn)4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)10個(gè)村、2.97萬(wàn)人、2.55萬(wàn)頭牲畜的飲水困難。主要工程內(nèi)容有:打深機(jī)井3口,建泵站4處,建供水池5口共713立方米,新建管理房4處461.22平方米,泵房4處32.45平方米,架輸電線路2.95公里,鋪設(shè)PE管、PVC—U管道77.0252公里。完成總投資275.05萬(wàn)元,其中:中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金214.00萬(wàn)元,市上配套資金48.50萬(wàn)元,地方及群眾自籌12.55萬(wàn)元。全面完成省、市下達(dá)的農(nóng)村人畜飲水工程建設(shè)任務(wù),按要求竣工資料已準(zhǔn)備齊全,現(xiàn)申請(qǐng)省、市相關(guān)業(yè)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我縣農(nóng)村飲水工程予以竣工驗(yàn)收,以便交付工程單位正常使用,發(fā)揮工程良好效益。
妥否,請(qǐng)批示!
申請(qǐng)單位:xxxx
x年xx月xx日
驗(yàn)收申請(qǐng)書14
xx市環(huán)保局環(huán)境監(jiān)測(cè)站:
茲有xx尊品家健康咨詢有限公司位于xx市望月路528號(hào),坐落于望月路與潤(rùn)揚(yáng)路的交叉口。本項(xiàng)目為餐飲項(xiàng)目,項(xiàng)目總建筑面積約850平方米。本項(xiàng)目共三層,地下一層設(shè)有更衣室、辦公區(qū)、廚房操作間,廚房操作間設(shè)在地下一層?xùn)|側(cè);一層為大廳;二層有7個(gè)包廂,7個(gè)散客桌,能同時(shí)容納110人就餐。
根據(jù)貴局對(duì)我公司餐飲項(xiàng)目環(huán)境報(bào)告表的批復(fù),我公司在裝修和運(yùn)營(yíng)過(guò)程中對(duì)以下問(wèn)題進(jìn)行了高度重視并且逐一落實(shí)完成:
1.餐飲廢水經(jīng)隔油池預(yù)處理后達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn),并排入望月路污水管網(wǎng)。
2.我單位在前期的裝修工作中就已經(jīng)安裝了國(guó)家認(rèn)證合格的油煙凈化裝置,達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn),并且在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的.噪聲也達(dá)到《社會(huì)生活環(huán)境噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)》中4類標(biāo)準(zhǔn)。
3.對(duì)于產(chǎn)生的生活垃圾已交由xxx環(huán)衛(wèi)部門有償處理等等。
綜上所述,我公司餐飲項(xiàng)目已達(dá)到竣工環(huán)保驗(yàn)收條件,特申請(qǐng)竣工環(huán)保驗(yàn)收。
xxx
20xx年xx月xx日
驗(yàn)收申請(qǐng)書15
_____________區(qū)環(huán)保局:
我公司_____________于_______年_______月經(jīng)貴局審批,選址于_____________,占地面積_____________,建筑面積_____________,建設(shè)______棟_______層商住樓、_______棟_______層商住樓、_______棟均為_________層商住樓。
現(xiàn)我公司_____________項(xiàng)目現(xiàn)已完成主體工程建設(shè),建成_____棟_______層商住樓、_______棟_________層商住樓、xx棟均為x層商住樓,占地面積________㎡,建筑面積_______㎡。項(xiàng)目排水管道已按雨污分流原則設(shè)置,完善小區(qū)綠化。現(xiàn)特向貴局申辦環(huán)保驗(yàn)收手續(xù),煩請(qǐng)予以檢查同意為盼。
特此申請(qǐng)!
公司名稱:_____________
________年_____月_______日
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